*Por Federico Gómez y Lucas Barrios.
Introducción:
La figura del Acompañante Terapéutico
surge en el contexto del paradigma alternativo al modelo Médico-Hegemónico, como
propuesta ambulatoria de tratamiento para usuarios con padecimientos subjetivos.
Se inscribe dentro del Campo de la Salud Mental como una práctica que se
desarrolla en espacios comunitarios y cotidianos, distintos a la lógica de
encierro y exclusión, que proponía el discurso del modelo anteriormente
mencionado, como forma de abordar la locura.
En la actualidad, se lo plantea
como un dispositivo de atención con su rol y función determinada apoyándose en
la Ley Nacional de Salud Mental número 26.657. Desde esta posición es relevante
poder problematizar sobre los conceptos que hacen a esta profesión; en este
caso, el encuadre.
El encuadre es una
herramienta fundamental del acompañante terapéutico y piedra angular del
Acompañamiento Terapéutico en sí. Se lo considera como un elemento nodal para
esta disciplina, ya que instrumenta al profesional desde el arranque de la
situación, incluso antes, hasta el momento del cierre. Pensar al encuadre permite
establecer ciertas pautas para el abordaje que puntualiza las formas de hacer
los primeros acercamientos al acompañado y su entorno.
Es importante destacar que
sin encuadre no hay acompañamiento posible. Desde que se convoca al at, es éste
quien establece las pautas para acordar una reunión; de modo que ya se podría
pensar en un primer momento del encuadre.
Esa demanda, que suele ser
telefónica o por mensaje de texto, la realiza el equipo que viene trabajando la
situación o directamente la familia. Ciertas veces esa demanda suele ser
desbordada y cargada de ansiedades y urgencias, en tal caso, el profesional es
quien debe tomar la demanda para ya realizar una primera intervención; aquí se introduciría
un concepto que se denomina pre-encuadre.
A
continuación, se desarrollará un recorrido del concepto de encuadre en sus dos
dimensiones, la estructural o formal y la clínica, dentro de la práctica del
AT. A su vez, problematizar los posibles errores o fallas del at, al momento de
encuadrar.
“Se tratará de establecer
un contrato que conformará un marco simbólico, un ordenador para la relación
que se empieza a establecer. Este marco dará las referencias para la situación
de AT desde distintas aristas: at-paciente, at-familia, at-equipo profesional.”
(Rossi. 2007. Pág. 54.)
Se interpreta que las
pautas y condiciones del AT se establecen en el primer encuentro, facilitada
por una reunión con el equipo y/o la familia; sin embargo, existen una serie de
intervenciones que se situarían antes del encuadre, entonces, fuera del mismo.
Por eso se propone un marco delimitador previo, a este contrato simbólico,
denominado pre-encuadre. Este se
dispone, durante el momento del primer contacto, de forma remota, en el cual se
exponen las demandas hacia el profesional, y éste deberá saber tomar este
pedido para reelaborarlo.
Las intervenciones que
aquí surgen, dentro del pre-encuadre,
contribuyen a poder demarcar y encausar esta demanda para trabajarla en las
primeras reuniones donde se establecería el encuadre propiamente dicho.
Un
ejemplo para graficar esta realidad se encuentra cuando un familiar realiza un
llamado telefónico al acompañante y, sin presentarse, comienza a dar
información clínica de su hijo, el posible acompañado, de manera desbordada y
sin cabales. El padre cuenta que su hijo padece psicosis, no puede salir de su
casa, necesita hacer unos trámites, sólo cuenta con un psiquiatra en el equipo
al cual ve una vez al año, y solicita que la semana siguiente comience el
acompañamiento. En este primer encuentro, de forma remota, el padre manifiesta
una demanda cargada de ansiedad y urgencia, con la cual el at deberá lidiar. Es
aquí, donde se ubica el pre-encuadre,
siendo éste el lugar donde se debe tomar la demanda y reelaborarla.
¿De qué manera se realiza?
Es tarea del profesional, poder ubicarse de forma activa y llevar ese pedido
angustioso y perentorio a un terreno en el que se pueda trabajar. Es fundamental
que el at intervenga poniendo una pausa al discurso, alojarlo y suspenderlo
hasta poder trasladarlo a una entrevista, tanto con quien hace el pedido como
con el equipo. Se puede pensar en la posibilidad de un encuentro con la familia
y el posible acompañado y luego con el equipo que esté trabajando la situación.
Una vez que se concreta la primera entrevista, se da cierre al pre-encuadre, para poner a explicitar las pautas y reglas que hacen a la estructura del encuadre.
Dimensión
formal o estructural:
“El
escenario donde se desarrollará el acompañamiento contempla la existencia de
algunas normas explícitas (…) y otras implícitas; también contempla la regla de
abstinencia, respeto por el otro, por la subjetividad y por el proceso
terapéutico.” (Frank. pág. 57).
Cuando
la autora hace mención a las normas explícitas, hace hincapié a: honorarios,
horarios, espacios, rol, actividades a realizar y duración de los encuentros.
Lo que se ubica dentro de la dimensión estructural del encuadre del AT.
Es
fundamental que el at tome un rol activo dentro de la construcción de su propio
lineamiento de encuadre en relación a las normas explícitas. Será necesario
exponer cuánto será el monto mínimo ético[1] a cobrar y el modo en que
se efectuará; la cantidad de días, lugar de encuentro y duración del AT. Además
poder explicar cuál es el rol, con sus alcances, limitaciones e incumbencias,
para poder intervenir, ligado a la estrategia y a los objetivos terapéuticos.
En
cuanto al lugar y duración del AT, si bien lo define el profesional, es un
acuerdo con el usuario y el equipo, atendiendo a la singularidad de la
situación. Se pone la impronta en lo particular del caso, analizando y
diagramando los diferentes escenarios de intervención de esta profesión;
siempre serán espacios de la cotidianidad del sujeto, integrándose el at en el
mismo, favoreciendo la (re) construcción de lazos, fomentando la autonomía y la
subjetivación del acompañado.
En
relación a los honorarios, es primordial, que el profesional pueda definir el
modo en que se va a efectuar el pago por el trabajo realizado. Se puede pensar
en la opción de recibir el dinero de forma directa del usuario o familia; o
bien, esperar el tiempo de reintegro de una obra social. Sobre este último
punto, es menester de un encuadre más claro, poder definir de qué lado recaerá
la espera. Es importante recalcar que cualquier decisión que se tome, es
responsabilidad del profesional que aborda la situación, ya que el encuadre, si
bien es acordado con la familia y el equipo, es establecido por el acompañante
terapéutico.
“En
términos generales, subrayemos, el encuadre se compone de elementos que deben
ser constantes, contemplando a su vez las variaciones
que puedan darse con el transcurso del tiempo, es decir, debe tener una
vertiente variable, por las modificaciones que se harán de acuerdo al devenir
que vaya teniendo el tratamiento. Siempre tratamos de dar lugar a lo que “no cuadra”, a aquello nuevo, que surge por el lado de la
“invención” en ese encuentro terapéutico-at-paciente-familia.” (Rossi, 2007,
pág. 55)
Finalmente, se considera
que el encuadre en su dimensión estructural o formal, representa las variables
más constantes de la labor terapéutica, sin embargo, como da cuenta la
experiencia clínica, éste debe poder ser flexible para reflexionar sobre los
emergentes que se susciten en el contexto de lo cotidiano.
Dimensión clínica:
¿El
encuadre se introduce en lo cotidiano del acompañado o lo cotidiano dentro del
encuadre? Pensar que el encuadre viene a enmarcar o cercar aspectos de la vida
del usuario sería continuar con un paradigma de encierro y exclusión que hace
tiempo se quiere erradicar, y es a partir de la ley nacional de Salud Mental
que se comienza a reglamentar una lógica diferente que ya se venía gestando.
En cambio, poner en
relieve la cotidianeidad del usuario, por encima del encuadre, permite pensar
la particularidad del contexto del acompañado, para ser el at, con sus
estrategias y tácticas, quien se integra en lo cotidiano. De esta manera, el
encuadre viene a poner ciertas pautas que no interfieran con la emergencia de
la subjetividad que hacen a la cotidianeidad del sujeto, sino que la promuevan.
Pensar esta posibilidad, ubica al profesional en una postura ética, de escucha
y de respeto con el acompañado.
El encuadre es terapéutico
cuando se utiliza como posibilitador de
intervenciones que favorezcan el bienestar y salud del acompañado. De
manera tal que sea el promotor de la subjetivación del mismo y no un coartador
de sus derechos y sus deseos. Este marco simbólico, entonces, viene a ubicarse
solo en una fracción de la vida del usuario y por ello lo cotidiano viene a ser
algo que lo trasciende; asimismo el encuadre viene a ser ambulatorio y de
carácter abierto.
Entonces ubicamos este
contrato simbólico dentro de la clínica de lo cotidiano, entendiendo que: “El
término “clínica” apunta hacia la importancia de los aspectos vinculares de la
tarea, mientras que el término “cotidiano” señala que el trabajo con el vínculo
tiene lugar en el ámbito de situaciones cotidianas, y empleando también
recursos cotidianos.” (Dozza. 2020. Pág. 102).
Si bien el encuadre es un
delimitador del espacio, tiempo y duración de los encuentros, dentro de esta
dimensión clínica, se lo puede tomar como una herramienta terapéutica más del
at para intervenir. Como tal, implica que se puede utilizar como un elemento de
terceridad al que se puede acudir cuando la situación lo amerite. Esto es,
apelar a una ley que intervenga entre el profesional y los diferentes actores
que hacen a la situación del acompañamiento. Hay situaciones en las que el at
debe recurrir a esta instancia para no acotar los alcances del vínculo y no
sabotear el AT, de modo que sirva de moderador del espacio.
Entonces, cuando aparece
una demanda desbordada, implícita o explícita, junto con otros elementos que
ponen en peligro la continuidad del encuadre; surge la dificultad de ubicar el
corte de un encuentro, donde la finalización se impone como un compromiso
contraído al momento de definir las pautas de comienzo y cierre de la jornada.
Por ejemplo, en una
situación de acompañamiento que se mantuvo tranquila pero a minutos de
finalizar comienza una serie de discusiones
familiares. Allí, el acompañante queda entrampado en esa escena, teniendo que recurrir
al encuadre para poder lidiar con la situación y poder dar un cierre sin que el
vínculo, con los participantes, se vea afectado.
Otro escenario posible se
da cuando el acompañado manifiesta, de forma explícita, querer continuar el
paseo y el profesional, nuevamente, debe recurrir al encuadre como tercero de
apelación para poder finalizar el acompañamiento, y así evitar dañar el
objetivo terapéutico del mismo.
Se puede mencionar otra
cuestión en relación a los espacios que son pertinentes al acompañamiento, esto
implicaría seguir problematizando la dimensión formal, que influye directamente
en la clínica.
En esta arista se
trabajará en la delimitación de los sitios de circulación del acompañado,
demarcando el espacio e intimidad del otro. Por ejemplo en instituciones
educativas se abordan los límites pertinentes a los lugares comunes como el
patio, el quiosco, las aulas, y se trabaja en reconocer que existen otros
espacios donde, para ingresar o circular, se debe pedir permiso; como la
secretaría, dirección y otras aulas de índole privadas.
Si se hace referencia a
paseos o actividades recreativas, es trabajo del profesional, poder ubicar los
espacios que son de circulación pública, de aquellos privados o de acceso exclusivo,
limitados por normas sociales y culturales. Como
ejemplo de esto, se puede mencionar que en un shopping, se encuentra limitado
el acceso a cocinas de los bares, depósitos de mercadería, oficinas de personal
autorizado, por lo cual es labor del at poder esclarecer la diferenciación
entre espacios públicos y lugares que la sociedad acuerda como restringidos.
Para un
abordaje sustentado en la (re) inserción social, donde se trabaje en que el
acompañado sea capaz de reconocer las normas estructurales que hacen a la
cultura, se torna fundamental pensar el encuadre como mediador que delimite
estos espacios de circulación comunitaria, de aquellos que son privados. Actuando,
este, como terceridad y evitando, así, que el profesional caiga en intervenir brindando
opiniones subjetivasen relación a lo que se “debe” y “no se debe” hacer.
Otro ejemplo
en donde se debe apelar al encuadre como terceridad, es en el caso de
acompañamientos en donde se abordan cuestiones en torno a los consumos
problemáticos. El at es quien debe recurrir a este marco simbólico, a fin de
enfatizar que durante el tiempo que dure el encuentro, el acompañado no puede
consumir. Esto debe ser un compromiso en el cual el profesional deberá acordar
con el acompañado, para evitar la ingesta de cualquier tipo de sustancia
(drogas, alcohol, alimentos, otros, dependiendo del caso por caso) y evitar
inconvenientes.
Por otro lado,
durante el AT, pueden aparecer distintos personajes que interactúen con el
acompañante y/o el acompañado. En este caso teniendo en cuenta la flexibilidad
del encuadre, esta interacción está habilitada y es esperable, ya que en la
clínica de lo cotidiano se configura al encuadre como algo estable pero laxo y
ambulatorio. Entonces, se deja en claro que en este acto los terceros son
personajes que actúan en cada escena, el at funciona como apuntador[2] y el
acompañado el protagonista de toda la obra.
Otra instancia
en la que se relacionan los aspectos estructurales con los aspectos clínicos
del encuadre, se reflejan en las comunicaciones remotas como llamadas,
mensajes, correos electrónicos, entre otros. Los mismos van a ser pautados al
inicio del acompañamiento, con la posibilidad de modificarse según la particularidad del caso.
Es importante destacar que los llamados pueden tener la función de informar
cambios en el encuadre, como ser, cambios de horarios, lugar, días, los cuáles
serán acordados por ambas partes. Sin embargo, a su vez, tiene una función en
calidad de intervención cuando el caso lo amerite.
Puede darse la
situación en la cual la persona acompañada requiera la intervención remota, cuando
este se ha desbordado por ansiedades o padecimientos subjetivos. O también sin
necesidad de caer en cuestiones de crisis, el at podrá intervenir con un
llamado telefónico; esta modalidad dependerá del caso por caso.[3]
Asimismo el
encuadre viene a ser el operador de estas formas de interacción, regulando la
demanda, el tiempo, los días e incluso si es pertinente esta modalidad, ya que
hay casos en los que no se lo recomienda. Aun así, es una decisión para tomarla
con el equipo, pensando qué función terapéutica y clínica tendrá habilitar
estas comunicaciones remotas.
Finalmente
estas son algunas de las dimensiones clínicas que se ha podido problematizar en
el uso del encuadre como intervención.
Fallas o errores en el encuadre:
Por último se anexa un
apartado en el cual se detallarán algunas consecuencias de no establecer de
forma clara y correcta el encuadre, y cómo esto afecta directamente en la
clínica del AT.
En relación a los
honorarios, se mencionó anteriormente, que es importante que el profesional sea
claro y coherente con las pautas que va a establecer respecto a cómo y cuándo
cobrar en el momento que se decide esperar el reintegro de una obra social. Resulta
engorroso establecer puntos muy generales sobre este aspecto, ya que, se puede
prestar a confusión el tiempo de demora del dinero (muchas veces de más de
medio año, aunque varía cada caso) y quién debe sostener esta espera. Esto
puede, o no, influir en la dimensión clínica al impactar de forma directa en el
profesional.
¿En qué sentido? El at es
un profesional más, dentro del Campo de la Salud Mental, y su labor terapéutica
debe ser remunerada al igual que al resto de las disciplinas; de forma que, el
no cobro del dinero puede deslibidinizar el espacio del AT. Freud (1913) en
“Sobre la iniciación del tratamiento” destaca la importancia del valor y la función
simbólica que posee el dinero en un tratamiento; siendo, articulador entre el
at y el usuario, un elemento dentro del contrato simbólico que el encuadre implica.
Entonces cuando esto falla
afecta a la dimensión clínica, generando ansiedades y malestar en el at,
empastando el tratamiento, trabando los objetivos terapéuticos, afectando en la
transferencia y otras veces precipitando el momento del cierre del AT.
En cuanto a los horarios y
días de los encuentros, deben ser pautados al inicio del tratamiento. Una
dificultad en esta temática es, no ser lo suficientemente claro para delimitar
el tiempo en que se comienza y, fundamentalmente, cuándo se cierra el
encuentro. La falla estaría al no encuadrar como es debido, dejando la
posibilidad de que el tiempo se desborde y este afecte al vínculo at-usuario,
at-familia, at-instituciones.
De manera que, esta
situación genera una demanda excedida y el mal encuadre lleve a que el usuario
o la familia sean quienes delimiten los días y la duración de los encuentros a
su conveniencia. Si el profesional no sabe ubicar este límite puede tornarse una
situación desbordante en escalada, en la cual se pierde la conducción que este debe
tener sobre el encuadre. Nuevamente esta falla en el marco simbólico genera ansiedades
en el profesional que ponen en jaque la continuidad del tratamiento. Es
fundamental anticipar esta situación antes de que se llegue a un error crítico.
Hay que tener en cuenta
que hay fluctuaciones en el encuadre que hacen al AT, cambiando las pautas
establecidas por efectos del tratamiento. Sucede que por cuestiones
transferenciales se modifican los acuerdos, en relación a lo que acontece con el
acompañado. Por ejemplo, que el usuario decida concluir un encuentro antes de
lo establecido, aparenta una falla en el encuadre, sin embargo, puede ser un
logro terapéutico donde se puede leer la emergencia de la subjetividad.
Asimismo, el síntoma del
sujeto irrumpe en el encuadre, rompiendo el contrato establecido. Sin embargo,
no es falla del planteamiento del encuadre en sí, sino vicisitudes de lo
cotidiano en el AT. Será necesario realizar una lectura, en el caso de que esto
se siga repitiendo. Entonces se observa que hay fallas en el encuadre durante
un AT, que no son por las formas en que se estableció el mismo, sino que surgen
por las contingencias de la clínica de lo cotidiano; y es labor del at pensar el
contexto en que surgen estas para poder intervenir, articulando con el equipo.
Finalmente, se puede
observar cómo las fallas en la dimensión formal o estructural del encuadre
afectan directamente en las intervenciones clínicas, siendo fundamental, para
el profesional, ser claro y coherente desde el inicio del tratamiento para así
poder establecer un espacio saludable para el at y el acompañado.
Reflexiones finales:
Concluyendo,
se puede destacar y dejar en consideración estas dos dimensiones, la clínica y
la formal, y cómo esta última influye en los aspectos terapéuticos del día a
día. Haciendo hincapié en despejar cualquier tipo de incógnitas e intentando
ser lo más claro posible para no caer en las fallas críticas del encuadre,
donde se llegue a una situación irreversible respecto al tratamiento. El at es
el responsable de establecer las pautas de este marco simbólico y un encuadre
mal planteado lleva a las fallas estructurales.
A
su vez, reconocer que el at tiene la potestad de intervenir desde el momento en
que se realiza el primer contacto, estableciendo allí un pre-encuadre, que permita al profesional operar, incluso antes de
la primera entrevista.
Bibliografía
-
Chevéz.
A. (2012) ATRAVESAR. Revista de Acompañamiento Terapéutico. “El Rol, la autopercepción del Rol y la
Función”
-
Dozza,
L. “Acompañamiento Terapéutico y clínica
de lo cotidiano”. 3ra ed. ampliada. – Ciudad Autónoma de Buenos Aires: La Docta
Ignorancia, 2020.
-
Frank,
M. “Acompañantes. Conceptualizaciones y
experiencias en AT.” Buenos Aires
2012.
-
Freud,
Sigmund (1913): Sobre la iniciación al tratamiento. Amorrortu editores. Volumen
12. 2010.
-
Galende,
E. “Psicoanálisis y salud mental”. Ed. Páidos. Buenos Aires 1994.
-
Ley Nacional de Salud Mental y Adicciones N°
26.657.
-
Rossi,
G.: “Acompañamiento Terapéutico. Lo cotidiano, las redes y sus interlocutores”.
Ed. Polemos. Buenos Aires 2007.
[1]Cabe
aclarar que la realidad de la práctica del at en el país es variada y no
reglamentada en todos los casos, lo cual, implica que el monto mínimo va a
estar sujeto a lo que establece la institución referente provincial que regule
la profesión; pudiendo ser asociaciones, ministerio de salud u otro organismo
regulador.
[2]Persona que en el teatro se
coloca cerca de los actores para recordarles sus parlamentos.
[3]
Durante la ASPO de 2020 a raíz de la pandemia de COVID-19, ésta modalidad fue
muy utilizada.
