Por Guillermina Battú*
CONSTITUCIÓN DEL MODELO ASILAR MANICOMIAL:
Durante la modernidad, se aspiró hacia un ideal de orden y progreso, lo que
hizo necesario la creación de un Estado para organizar a los ciudadanos, ya que,
se enaltecía la idea de hombre y se aspiraba a una sociedad de iguales. Para
lograr tal fin, fue ineludible la creación de instituciones, las cuales
persisten hasta hoy en día, tales como la escuela, la cárcel, los hospitales,
etc.
Las mismas, surgen como un modo de responder a la demanda social del
momento, la cual planteaba simultáneamente la necesidad de transformar las
ciencias liberándolas de la metafísica y la religión, instaurando de esta
manera, una nueva razón de poder: La Ciencia. Esta ciencia que convoca el
Positivismo se modela sobre las Ciencias Naturales de la época, por lo tanto,
todo tipo de pensamiento de esta índole va a tender a “naturalizar” lo social.
El positivismo establece la posibilidad de un conocimiento “objetivo”, lo
cual implica la ausencia de mediaciones con la realidad. Será a partir de esto
que la ciencia se instituye como Norma o Ley de regularidad observable de los
fenómenos. De este modo, se considera que la Normalidad será determinada por
aquello que se repite con mayor frecuencia, lo que implica una connotación
ética, debido a que “será bueno, lo que es normal y será normal, lo que compete
a la mayoría”.
Lo normal hace alusión a la posibilidad de responder a un ordenamiento o a
una norma. La norma se entiende como aquel modelo a tener en cuenta al momento
de actuar, es aquello que regula la conducta social de los ciudadanos, todo lo
que se encuentre excluido de estas referencias será definido como lo
patológico. Lo patológico entonces, se presenta como aquello que viene a
irrumpir con un orden establecido, con una norma impuesta, es aquello que
justamente, responde a un discurso diferente al impuesto previamente.
Volviendo a las instituciones, más precisamente al Hospital, retomamos a Paulo
Amarante (2009), quien establece que el Hospital en sus comienzos, no se trató
de una institución médica, sino que fue sufriendo múltiples transformaciones a
lo largo de la historia.
En la
Edad Media tenía un fin filantrópico,
ya que, su función era de caridad, por lo tanto, el Hospital se encargaba de
ofrecer abrigo y asistencia a pobres, enfermos, etc. La locura en ese momento,
era concebida desde un lugar trágico o cómico.
En el
siglo XVII, el Hospital, se transforma en Hospital
General (1656) y pasa a tener una función de orden social y político. Foucault se refiere al Hospital General
como “La Gran Internación” o “El Gran Encierro”, el cual se produce a partir de
un decreto elaborado por el Rey de Francia y constituyó un nuevo lugar para el
loco, ya que, el modelo asilar en esa época, tenía como único fin la práctica
del encierro como dispositivo de segregación y depósito de los inadaptados, de
los raros, de los diferentes, de los locos. Durante esa época, se practicaba el
encierro sin ningún fin terapéutico, con el único objetivo de separar,
marginar, aislar. “Con el advenimiento
del Hospital General la internación pasó a ser determinada por autoridades
reales y judiciales. Al director del Hospital le fue delegado un poder absoluto
que era ejercido sobre toda la población” (Amarante; 2009; pág. 25-26)
Luego de
la Revolución Francesa, el Hospital
General sufre otra transformación, fue medicalizado y se convirtió en una
Institución Médica, debido al intento de muchos médicos por humanizar estas
instituciones a partir de los ideales de Igualdad, Libertad y Fraternidad que
la propia revolución proponía. “La revolución francesa fue un momento
histórico impar; escenario de varias transformaciones económicas, sociales y
políticas que tienen mucha impronta para el área de la medicina y el campo de
la salud” (pág. 29).
De este
modo, durante el siglo XVIII y XIX, el poder médico comienza a desplegarse en los
espacios sociales, a partir de la vigilancia y el control, estableciendo así,
la oposición entre lo sano y lo enfermo, lo normal y lo patológico. La ciencia
centra su mirada sobre la locura, transformándola en objeto de conocimiento, a
la que dio el nombre de “enfermedad mental”.
Ante
esto, podríamos decir, que la medicina fue llamada a ejercer un papel de
ordenador en nombre del bien de los sujetos y del desarrollo de la sociedad. El
loco pasa a caracterizarse como un representante que irrumpe con el orden
social, como algo que representa riesgo y peligrosidad social, inaugurándose de
este modo la institucionalización de la locura y el ordenamiento del espacio
hospitalario por parte de la medicina. De este modo, se entrecruza la medicina
con la justicia dando sostén a este proceso, con la superposición de castigo y
tratamiento.
La figura
del médico clínico surge con Pinel en 1793, el cual postula el aislamiento como
algo fundamental para ejecutar reglamentos de policía interna y al mismo
tiempo, observar la sucesión de síntomas para describirlos. El hecho de Pinel
de liberar a los locos de las cadenas a las cuales eran sometidos por irrumpir
con el orden social, no posibilita su inscripción en un espacio de libertad,
sino que funda la ciencia que los clasifica y los sujeta como objetos de
saberes, de discursos, de prácticas actualizadas en la institución de la
enfermedad mental. “El gran cambio en
las prácticas terapéuticas se introduce por la medicalización de la relación de
asistencia, pasándose de lo que era un encierro compulsivo y policial con
convalidación de la iglesia, a un tratamiento compulsivo de los enfermos”.
(Galende; 1994; pág. 134) En esta confluencia se consolida la institución
asilar-manicomial que tendrá como paradigma la medicalización de la
locura.
Dichas instituciones se organizaron como modos de discursos y de control,
es decir, se ocuparon de concentrar a todo un conjunto de la población para
imponer el acatamiento de una normativa.
La salud es pensada en este momento, desde un Paradigma Positivista, centrado en el
poder Medico-Hegemónico y avalado por
una lógica Asilar Manicomial. Desde
dicho paradigma, el criterio de Salud Mental, se vincula a lo adaptativo y al
mismo tiempo, se homologa a la anormalidad con la patología. De este modo, todo
aquel que no logre adaptarse, es considerado como loco o desadaptado.
La ciencia positiva se esfuerza por categorizar,
fragmentar la realidad en partes desiguales y asignarle a cada una de ellas su
disciplina. El ideario en Salud desemboca en una medicina biologicista,
individualista, poblada de categorizaciones y cuadros estrictamente definidos. La
ciencia considera a la Enfermedad Mental como el resultado de factores
orgánicos y lleva a cabo un tratamiento por medio de técnicas basadas en tratamientos físicos, como
electroshock, chaleco de fuerza, tratamientos químicos y principalmente a
través del aislamiento social.
De este modo, la incomunicación y la despersonalización
son los principales efectos. Al mismo tiempo, la relación médico-paciente se
encuentra marcada por una distancia radical entre ellos, ubicándose el médico
como autoridad, como aquel que posee el saber y reduciendo al enfermo a una
total pasividad.
El enfermo que se
encuentra internado, debe adecuarse rápidamente a este poder objetivante que lo
libera de la problemática real que no sabe o no puede enfrentar. Tanto el
paciente como el psiquiatra aceptan finalmente el poder de la institución, que
asigna lugares, distribuye saberes y regla el poder.
CONSTITUCIÓN DEL
CAMPO DE LA SALUD MENTAL:
Luego de
la Segunda Guerra Mundial, varios
países europeos quedan en condiciones devastadas, tanto social y
económicamente, lo cual da paso al comienzo de grandes movimientos que
sostienen una crítica al modelo asilar manicomial y a la institución asilar. De
este modo, el periodo post-guerra se
constituye como cimiento de grandes transformaciones y escenario para el proyecto de reforma psiquiátrica contemporánea.
Franco Basaglia (2008), establece que a partir de los años cincuenta y
sesenta, aparecieron diversas propuestas alternativas al manicomio, las cuales
fueron pioneras para la constitución del Campo de la Salud Mental.
Dentro de
los movimientos que comenzaron a desarrollarse y que tuvieron un importante
auge, podemos ubicar en el continente europeo que el problema del fracaso de la
psiquiatría tenía directa relación con la institucionalización que ella
promovía. Esto desembocó en el desarrollo de las denominadas “Comunidades Terapéuticas” en Inglaterra,
que sirvieron como primer paso al desarrollo de los posteriores movimientos de
reforma psiquiátrica efectuados en Francia,
Italia y Estados Unidos.
Más allá
de las diferencias entre ellas, estas políticas coincidían en la meta de
terminar con las internaciones prolongadas o indefinidas y abordar las
problemáticas psiquiátricas severas de manera ambulatoria, desde una
perspectiva comunitaria y dando lugar a la conformación (en sus respectivos
países) de leyes y políticas en Salud Mental; y estableciendo un momento de
transición de prácticas psiquiátricas manicomiales, a prácticas que logran la humanización
de los tratamientos.
Todas
estas experiencias, posicionadas desde un Paradigma Alternativo al de la
internación, concebían al hombre como una totalidad biopsíquica, inserto en un
contexto y un medio ambiente determinado. De este modo, es posible admitir que
desde este posicionamiento se considera al “enfermo” como una persona que está
atravesando por un momento peculiar de su historia.
Desde este paradigma, se comienza a pensar en términos de
“Campo de la Salud Mental”, el cual está determinado por la calidad de los
vínculos, la comunicación, y la inserción social de la persona, se busca un
estilo de relación interpersonal, con énfasis en la comunicación entre las
partes. Es importante desde este paradigma, que se transforme la lógica
médico-paciente como relación de poder, para apoyar a la importancia de la
comprensión mutua para el éxito de la terapia y que el médico acompañe como
consejero.
Podemos establecer que el campo de la Salud Mental, es un área de
conocimiento y de actuación técnica que no se reduce solo al tratamiento de
enfermedades o de patologías, por el contrario, abarca el ámbito de prevención
en Salud, a partir de la participación de múltiples actores y sectores. En este
sentido, se piensa y actúa en términos de complejidad, dificultando así la
posibilidad de establecer sus límites o fronteras.
Salud Mental, es un campo básicamente polisémico y plural en la medida que
trata del estado mental de los sujetos y de las colectividades que, del mismo
modo, son condiciones altamente complejas. Cualquier especie de categorización
está acompañada del riesgo de un reduccionismo y de un aplastamiento de las
posibilidades de la existencia humana y social (Amarante; 2009, p. 21)
Desde esta perspectiva, la Salud se reconoce como un proceso que está determinado por la
estructura de producción-reproducción social, es decir, con las condiciones
sociales de vida y no sólo como la ausencia de enfermedad.
Al sujeto se lo concibe como social y activo, cuya idea
concuerda con lo expuesto por Galende:
El objeto de la Salud Mental, no es un objeto natural, es un objeto social-histórico que no se restringe a la producción de enfermedades mentales, sino a los valores positivos de salud mental, en que las mismas enfermedades pueden ser pensadas y explicadas. (Galende E, 1994, pág. 79-80).
SURGIMIENTO DEL ACOMPAÑAMIENTO
TERAPÉUTICO:
Como mencionamos anteriormente, durante la segunda
mitad del siglo XX, se establece en diferentes países diversos movimientos que
fomentaban la apertura y transformación de prácticas en relación al tratamiento
de pacientes internados en hospitales y clínicas psiquiátricas.
En este contexto, el Acompañamiento Terapéutico empieza
a gestarse en un momento donde el denominado “Campo de la Salud Mental” se
comienza a establecer con gran fuerza, debido a que la psiquiatría propiamente
dicha deja de ser considerada como la profesión exclusiva que curaba las
enfermedades mentales y tiene que empezar a entenderse con otras disciplinas
tales como la psicopedagogía, psicología, sociología, y el psicoanálisis entre
otras. “El concepto de campo de la
Salud Mental apareció como aglutinador de esta nueva corriente que pretendía
superar el manicomio como forma de asistencia” (Rossi; 2007; pág. 23)
En este contexto entonces, tuvieron lugar
múltiples actores y esquemas institucionales que abordaban el padecimiento
mental y que proponían y promovían, no sólo la asistencia, sino también la
prevención y el trabajo en la comunidad.
La práctica del Acompañamiento Terapéutico
apareció en un primer momento fuertemente ligada a la psiquiatría, a razón de
una apertura de la misma al estar atravesando una crisis radical, la cual hemos
señalado anteriormente.
En este contexto, el Acompañamiento Terapéutico,
se comenzó a utilizar junto a otros recursos clínicos como una práctica
innovadora y alternativa a la lógica asilar manicomial. La experiencia llevada
a cabo en Italia junto a Basaglia, la Psiquiatría de Sector desarrollada en
Francia y la Psiquiatría Social-Comunitaria promulgada en EE.UU, son algunas de
las que se inscriben en este marco, así como también en Francia por ejemplo, se empleó un recurso similar al del
Acompañamiento Terapéutico, el cual recibió la denominación de “animateur” que
consistió en un tipo de acompañamiento grupal ligado a actividades recreativas,
lúdicas y de socialización. Así mismo, en Canadá surge el Centro 388, un
espacio de atención caracterizado por brindar un tratamiento psicoanalítico
para jóvenes adultos psicóticos. Aquí se trabaja desde un rol llamado
“Interviniente clínico”, y forma parte del dispositivo institucional que se
ofrece para el tratamiento de estos pacientes.
Es
necesarios destacar también que, en diferentes países de Latinoamérica como
Brasil, Uruguay, México, etc., se han desarrollado prácticas similares a las
del Acompañamiento Terapéutico, aunque con otras denominaciones
correspondientes a las características y particularidades de cada lugar, así
como al sistema de salud desarrollado en cada zona, las concepciones
socioculturales del tema y a las escuelas teórico clínicas con las cuales se
enriquecen
ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO EN ARGENTINA:
El Acompañamiento Terapéutico en Argentina surge
hacia fines de los 60, principios de los años 70´, junto con otras nuevas
disciplinas, gracias a la influencia del
psicoanálisis, la psiquiatría comunitaria, la anti-psiquiatría y la
psicofarmacología, los cuales posibilitaron la implementación de
dispositivos de atención ambulatorios o modalidades de abordajes alternativos a
la internación propiamente dicha. Al mismo tiempo, la creación de Hospital de Día, que trajo aparejado una
nueva significación sobre la locura y de su tratamiento.
En nuestro país también se crea en 1956, de la mano
de Mauricio Goldenberg, el primer Servicio
de Salud Mental, con sala de interacción para pacientes psiquiátricos,
dentro de un Hospital General, hecho absolutamente inédito hasta ese momento. “Podemos
inferir que la aparición en escena del AT ha sido fruto de una época, de cierta
encrucijada histórica que generó las condiciones necesarias para que algo nuevo
tuviera lugar en el campo de la Salud Mental”. (Pulice, 2016, p 2)
En 1959, se origina la Federación Argentina de
Psiquiatras (FAP), frente a un panorama en que la disciplina psiquiátrica
comenzaba a ser cuestionada a razón del lugar que el Psicoanálisis iba ocupando
y de la influencia que ejercían las nacientes carreras de psicología en el
país. Frente a esto surge entonces, FAP, con el objetivo de lograr insertar a
los psiquiatras dentro del llamado nuevo campo de la Salud Mental. Durante ese
momento podemos diferenciar dos grandes grupos de psiquiatras, por un lado, los
llamados manicomiales, es decir,
aquellos que defendían el sistema hospitalario, muchos de ellos eran directivos
de los manicomios del país, por otro lado, los llamados reformistas, los cuales se oponían a la situación de los manicomios
y pretendían llevar a cabo modificaciones dentro del sistema. De este modo “la salida del consultorio hacia lo social y
la posibilidad de tener en cuenta otra manera el contexto cotidiano de los pacientes,
van abriendo un camino para el surgimiento posterior del rol del AT.” (Rossi:
2007; pág. 25)
Pulice (2016), establece que acerca de los
inicios del Acompañamiento Terapéutico, hay varios mitos, uno de ellos
establece que los inicios de la práctica, se llevó a cabo de la mano de Eduardo
Kalina durante fines de los años 60, principios de los 70. Es importante
destacar que en un principio esta práctica fue un desafío, ya que, no se
contaban con grandes teorizaciones de dicha temática, solo se habían realizado
algunas escasas publicaciones de artículos en revistas especializadas, las
cuales alcanzaban únicamente el ámbito profesional, por lo tanto, durante esa
época, no hubo un gran intercambio de criterios, ya que, no era un recurso
demasiado conocido.
Durante estos años, el Acompañamiento Terapéutico
apareció como una alternativa frente a la internación psiquiátrica, la cual fue
sustituida por internaciones domiciliarias que eran llevadas a cabo por
terapeutas, en su mayoría psicoanalistas jóvenes a los que les solicitaban
desde las familias un tratamiento para pacientes en situación de crisis. Lo que
se pretendía evitar era la internación psiquiátrica, por lo que podríamos decir,
que la práctica del AT comenzó en un primer momento ligada a una práctica
privada con personas de alto nivel económico, que, por razones sociales o
prejuicios, no querían que se conociera la gravedad de la enfermedad de un
familiar, ya que, en esa época, el hecho de internar a alguien estaba
fuertemente estigmatizado y era motivo de segregación y discriminación.
El golpe militar que tuvo lugar en 1976, tuvo un
fuerte impacto en el Campo de la Salud Mental. En lo concierne a la práctica
del AT, podemos establecer que estas experiencias fueron desmanteladas por ser
consideradas “subversivas”, lo que produjo que muchos profesionales tuvieran
que exiliarse a otros países donde consiguieron difundirla. En cambio, aquellos
que residieron en el país, se vieron obligados a llevarla adelante sólo en el
al ámbito privado, determinando una especie de pausa en lo que respecta a su
desarrollo y difusión.
Durante los años ochenta, este recurso tuvo un
fuerte crecimiento en Argentina con la vuelta de la democracia, teniendo fuerte
incidencia en la comunidad universitaria y en la tarea profesional,
especialmente en la carrera de psicología, ya que, el número de psicólogos y de
estudiantes creció considerablemente en esos años y acercó a profesionales
recientemente recibidos a esta tarea, por lo que el Acompañamiento Terapéutico
se constituyó como una interesante salida laboral y acercamiento a primeros
pacientes. Esto trajo como consecuencia una extensión muchas veces
indiferenciada del AT, planteándose de una manera estandarizada, sin
especificar muchas veces su función, sin contar con supervisiones del
tratamiento desde la clínica o desde un equipo profesional.
Es de suma importancia mencionar el primer
encuentro que se realizó en Argentina en 1983 denominado "Sobre
Acompañamiento Terapéutico en Argentina", donde queda ubicado el
surgimiento de este agente dentro de la clínica psiquiátrica al que E. Kalina
denominó, en un primer momento, como “Amigo Calificado”. Al poco tiempo,
ese nombre fue sustituido por el de "Acompañante Terapéutico",
hecho que significó un claro cambio de rol, acentuando enormemente el aspecto
terapéutico por sobre la amistad.
En relación a lo expuesto anteriormente Pulice
(2016), sostiene que la primera definición de "amigo calificado" daba
cuenta del abordaje de la amistad por cuestiones que hacen a la modalidad misma
de la praxis y que el cambio de denominación no fue un hecho trivial, sino que
implicó un cambio en cuanto a la delimitación y a los alcances del rol. Cuando
se empleaba la expresión de "amigo calificado" se acentuaba el
componente amistoso del vínculo y la condición de amigo implicaba cierta
simetría en el vínculo y una frecuencia temporo-espacial no delimitada de antemano
y librada a los deseos del participante, por lo tanto, sostiene que lo que en
un principio se perfilaba como un componente que podía facilitar el vínculo,
luego se tornaba un elemento distorsionador del proceso terapéutico.
En un primer momento, se incluyó esta función
del AT para la atención de pacientes en crisis y con dificultades para abordar
a partir de los esquemas terapéuticos más tradicionales. También se lo incluyó
para el trabajo con aquellos casos en los que se presentaban interrupciones o
fracasos en sus tratamientos, aunque no se contaba con una formación específica
sobre el AT
A lo largo de estos años, este recurso logró
insertarse en otros sectores sociales y económicos, y llegó a instalarse su
atención en instituciones públicas y en otros campos, muchas veces impensados,
como el campo de la Educación Especial, dando lugar así a modalidades de
intervención que se articulan con el trabajo en las diferentes escuelas,
incluyendo actividades de integración escolar con el at. También fue haciéndose
un lugar en ámbitos médicos, participando del tratamiento de pacientes
oncológicos, cuidados paliativos y en el ámbito de la geriatría, llevando su
tarea en el marco de un equipo interdisciplinario.
Con el correr del tiempo, se fue dejando de lado
el lugar del AT planteado a partir de cierta estandarización del concepto de
salud y normalidad, donde el at funcionaba como modelo de salud para pacientes
adictos, esquizofrénicos, etc. Su
llegada progresiva a las coberturas por parte de obras sociales fue marcando un
cambio fundamental en nuestro país, ya que se fue conociendo mucho más esta
temática por parte de los profesionales, como también, de la sociedad en
general, la cual va demandando cada vez más la necesidad de implementar este
recurso ante las autoridades de diferentes instituciones asistenciales.
En otras palabras, progresivamente se fue
ajustando la práctica, y definiendo ciertos alcances, incumbencias y
conceptualizaciones que no estaban del todo formalizadas, es decir, se fue
haciendo necesario definir algunos factores que llevaron a la constitución de
esta práctica tal como la conocemos en la actualidad.
Uno de esos factores se encuentra en relación
con la expansión de esta práctica a otros campos como la educación, la
justicia, discapacidad, etc. como se mencionó anteriormente, así como también
su llegada a instituciones públicas, logrando de este modo, abarcar otros
sectores sociales, culturales y económicos. Al mismo tiempo realizo una
conceptualización de la práctica, lo cual implicó un marco teórico, clínico
particular, así como cierta capacitación ligada la disciplina y una
sistematización de la enseñanza. También se realizaron publicaciones y se
formaron órganos de difusión de la temática, se crearon asociaciones
profesionales que se desempañan en la especificidad y que impulsan y definen
cuestiones ligadas a la misma y se constituyó un marco legal para el ejercicio
de la profesión, es decir, asociaciones de at que establecen determinadas
coordenadas para situar y llevar a cabo la práctica, así como también se
encargan de impulsar y defender cuestiones ligadas a la misma.
Frente a esto, hay que reconocer que en la
actualidad todavía quedan muchos aspectos por resolver de esta práctica, pero
se ha logrado avanzar enormemente en lo respectivo a su extensión y
consolidación, así como en la especificidad de su rol, su reconocimiento legal
y su gran divulgación en los últimos años.
Bibliografía.
·
Amarante Paulo; “Superar el Manicomio. Salud; Salud
Mental y Atención Psicosocial” Ed. Topía. Bs As. 2009.
·
Basaglia Franco; “La condena de ser loco y pobre.
Alternativas al manicomio” Ed Topia. Bs As. 2008
·
Galende Emiliano; Psicoanálisis y Salud Mental. Para una
crítica de la razón psiquiátrica. Ed Paidos. Bs As. 1994.
·
Vallejos, Indiana. “Discapacidad e Ideología de la
normalidad. Desnaturalizar el déficit” Ed. Noveduc. Bs As- 2009.
·
Rossi, Gustavo; “Acompañamiento Terapéutico. Lo
cotidiano, las redes y sus interlocutores”. Ed. Polemos; Bs As; 2007
·
Pulice Gabriel; “Fundamentos clínicos del Acompañamiento
Terapéutico”; Ed. Letra Viva; Bs As; 2016.
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