martes, 18 de mayo de 2021

El Juego como herramienta Clínica en un Acompañamiento Terapéutico en el ámbito escolar

 

El Juego como herramienta Clínica en un Acompañamiento Terapéutico en el ámbito escolar

En un psicoanálisis, en efecto, el sujeto, hablando con propiedad, se constituye por un discurso donde la mera presencia del psicoanalista aporta, antes de toda intervención, la dimensión del diálogo.

Jacques Lacan[1]

Presentación del caso clínico: Inclusión del acompañante terapéutico.

En este ensayo hablaremos de Juan, un niño que al momento de la escritura de este texto tiene 9 años. Vive con su mamá, su papá y su reciente hermano. Sus padres trabajan durante toda la mañana y la tarde, por lo que es la abuela paterna la que se encarga de llevarlo y retirarlo del colegio, mientras que uno de sus tíos se hace cargo de llevarlo y esperarlo en la actividad deportiva que realiza dos veces a la semana. El nacimiento del hermanito, hace pocos meses, implicó ciertos movimientos subjetivos en Juan que hubo que leer clínicamente durante este año, ya que su llegada ocasionó algunas regresiones que se pudieron sortear trabajando sobre ellas.

Juan comenzó su transitar por distintos dispositivos terapéuticos a la breve edad de 4 años por pedido de la institución escolar, ya que los docentes encontraban grandes dificultades a la hora de trabajar con el niño, informando que era intolerable e insostenible el espacio áulico. Mencionaban que Juan no podía estar sentado, rompía y tiraba elementos hacia sus docentes, agredía físicamente al resto de sus compañeros, se “escapaba” del aula e ingresaba en espacios como la Dirección, Secretaría o el Kiosco, lugares que están “prohibidos” para los alumnos, entre otras situaciones que nombraban como de gran desborde e impulsividad por parte de Juan y de la cual “ellos”, como institución, no podían ni sabían cómo hacerse cargo.

La circulación por las terapias incluía, en ese momento, consultas neurológicas, psicopedagógicas, psicológicas y psiquiátricas. La incorporación del dispositivo de Acompañamiento Terapéutico se realizó en el año 2016, cuando Juan comenzó su primer año escolar, contando ya con 5 años. En aquel entonces era una acompañante terapéutica (at) quien intervenía, pero luego de unos meses decide abandonar el caso, haciendo alusión al desgaste provocado por las situaciones de desborde del niño. Se convoca así otro at, en este caso por recomendación del equipo de ese entonces se decidió que fuese un varón, con el objetivo de darle mayor presencia y peso a la figura masculina.

Durante el comienzo del año 2017, cuando Juan comienza su segundo año escolar, se propone la incorporación de un segundo at, también varón, a fin de preservar el vínculo terapéutico entre el primer at y el niño. Es en este momento donde se me convoca a trabajar teniendo Juan 6 años. También es en este momento cuando el equipo terapéutico se reestructura quedando conformado por: psicólogo, psicopedagoga, terapista ocupacional y los dos at que intervenían en el ámbito escolar.

En este primer momento me centré en la necesidad fundamental de establecer un vínculo con Juan, ya que sin éste cualquier tipo de intervención carecería de efecto. Como ya se sabe, la clínica del acompañante terapéutico es la Clínica de lo Cotidiano (Dozza, L.2012), es decir, interviene en aquello que hace a la cotidianeidad del sujeto, en este caso en lo cotidiano al ámbito escolar, para lo cual era necesario, en esta etapa, poder observar cómo Juan transcurría por su escuela, cómo los directores, los docentes, el personal de la institución alojaban a Juan o, mejor dicho, de qué modo le permitían habitar ese espacio.

Encontré que Juan tenía –y aún tiene- una ternura para vincularse con los adultos que le permitía traspasar ciertas legalidades, ciertos límites, que a otros niños no se les permitía. A través de su simpatía conseguía que los adultos de la institución, docentes y personal de maestranza, le dieran lo que él demandaba. Sin embargo, cuando algún referente escolar, los padres o incluso el at intentaban delimitar un espacio, marcando algún límite, cuando se le prohibía cierta acción y no obtenía aquello que pedía, la angustia irrumpía por medio de la frustración, apoderándose de él, era en ese momento donde no podía simbolizar nada de lo que le ocurría, descargando todo ese malestar por medio de su cuerpo mediado por berrinches, enojos, llanto y agresión sin ninguna ligazón afectiva específica, reaccionaba lanzando objetos a sus compañeros o docentes.

En esos momentos, donde el desborde pulsional irrumpía, era cuando el at intervenía conteniendo ese desborde, alojando la angustia del niño. Invitando a Juan a que pueda darle un sentido. Durante estos momentos del tratamiento la función[2] central del at fue la de contener a Juan en esos episodios, permitiendo que, si aparecía algo de lo pulsional que se desbordaba, ésta encuentre un borde a través de la presencia del at.

Haciendo una analogía entre la función del analista y la del acompañante terapéutico, como dispositivos clínicos, podemos tomar a Lacan quien plantea en “Intervención sobre la Transferencia” (1951) que la práctica del psicoanálisis se sitúa siempre desde la escucha, una escucha que abre el diálogo, que aloja a quien tenemos en frente, sea en un consultorio privado, en la admisión de un hospital,  en la escuela o cualquier institución que permita esta práctica. El cuerpo del analista (en nuestro caso el del at) está puesto ahí como sostén de la escucha de aquel que se propone paciente –o, en el caso de Juan, acompañado-,  por ello se habla de “alojar” al otro, entendiendo este alojar como “dar lugar” a lo que traiga de sí para trabajar en conjunto con el profesional, sea este un analista o un acompañante terapéutico.

Así, por medio de la presencia del acompañante terapéutico, esos desbordes pulsionales que en un principio iban dirigidos hacia todo agente externo que le impidiese la satisfacción de sus deseos, se volcaron y proyectaron únicamente hacia la figura del at. Los enojos, los berrinches, incluso los objetos y las mordidas, iban todas dirigidas hacia el acompañante y ya no hacia sus compañeros o docentes.

En este sentido se podría pensar que, el establecimiento de un vínculo terapéutico entre el acompañante y el acompañado, es decir, la relación transferencial, se había establecido permitiendo la proyección de toda esa agresión hacia el cuerpo que el at prestaba para Juan quién no era capaz de tolerar las frustraciones que el mundo externo le ponía en el medio. En este sentido podemos seguir a  Freud (1930) cuando en El Malestar en la Cultura plantea que la manera vivir en sociedad y, por lo tanto, ingresar en la cultura, implica la necesaria renuncia pulsional de las satisfacciones, lo cual no es sin conflictos y traumas para el sujeto.

El deseo del sujeto como orientación del tratamiento:

La escuela para este niño era totalmente intolerable e insostenible, esas palabras que los docentes utilizaron para describir cómo era el desarrollo de las clases durante el comienzo del proceso de escolarización de Juan, tomaban otro sentido para él, un sentido que Juan resignificaba y ponía a jugar a través de estas escenas de agresión y enojo. Instalada ya la transferencia, era posible otro tipo de intervenciones, la función del at en este sentido no era solamente la de contener en momentos de desbordes, sino la de crear un espacio que sea amigable para Juan, era necesario volver a significar el espacio del aula no como un lugar intolerable e insostenible, sino como algo diferente.

En el caso del trabajo con Juan, en un principio, se notaba la gran dificultad que éste tenía para ingresar al aula luego de los recreos, incluso muchas veces era difícil el ingreso a dicho espacio después del izamiento de la bandera, es decir, ni bien comenzada la mañana. Asimismo, una vez dentro del aula, él necesitaba escaparse de ella, correr por la escuela, ingresar a espacios donde para el resto de los niños estaban prohibidos, como la Dirección o Secretaría.

Surge, entonces, la pregunta de cómo intervenir con este niño que no siente que ese espacio, el espacio de la escuela y todo lo que ésta conlleva, le pertenece. Cómo hacer que el niño pueda sentirse alojado en la institución y que éste no reaccione de manera defensiva ante los pedidos y exigencias de la institución De qué manera intervenir para no obligar o coaccionar a Juan para que éste responda a la demanda escolar. En este sentido coincidimos con Frank y Dragotto (2012. Pág. 71) quienes plantean que:

Si partimos en reconocer y promover la autonomía del otro, estoy admitiendo que mi saber es limitado y acotado por mis propias determinaciones y en ese intercambio mi función va a ser crear por medio de la técnica, las condiciones de posibilidad para que ese otro pueda ir reconociendo su saber ignorado, [lo que no sabía que podía] y así es como yo podré ir reconociendo, ampliando mi saber y continuar de esta forma produciendo la teoría necesaria para guiarme en mi hacer. Se trataría de poder mirar al otro singularmente, desprendiéndolo de las heteronomías enajenantes y reconociéndole en esa mirada la autonomía de lo que puede.

Entonces, si consideramos que es el deseo del sujeto lo que orienta y organiza el dispositivo del acompañamiento terapéutico por medio de esa autonomía que se le devuelve, pero nos encontramos con que el niño, en este caso Juan, no quiere ingresar al espacio donde áulico, ni puede circular como el resto de sus compañeros por la institución ¿Cómo intervenimos?

Beatriz Janin (2010) plantea que Un niño va construyendo la imagen de sí en función de aquella que le devuelven los otros. Cuando un niño es esperado en el lugar del “chico problema”, él se acomoda a ese espacio, lo que requiere cierto proceso activo de su parte. (Pág., 130). En este sentido, las intervenciones tendrían que estar orientadas a alterar y evitar que Juan tome ese lugar del “niño problema”, por no querer circular por la institución como el resto de sus compañeros.

Trabajar con niños tiene la ventaja de que éste es un sujeto en desarrollo y, por lo tanto, no encontramos la rigidez estructural que vemos en  los adultos o algunos adolescentes –al menos no fue así en el caso de Juan-. El niño y su aparato psíquico son más maleables a las intervenciones, es por ello que una vez establecido el vínculo terapéutico mediante el cual vamos a intervenir, se pueden crear distintos espacios para trabajar con el niño.

Juan no podía ni quería ingresar al aula ¿Cómo intervenimos entonces sin obligarlo? La respuesta la encontramos apostando al sujeto y así ésta surgió del mismo Juan: jugando.

El juego como una herramienta clínica

El at interviene desde lo cotidiano y eso permite observar escenas que no se ven  en otros espacios terapéuticos. Antes de ingresar al aula Juan se ubicaba en una esquina, donde se formaba un triángulo entre la pared y la puerta del aula, cuando los docentes intentaban obligar a Juan a que éste ingrese, lo que obtenían por resultado eran berrinches, enojos y desbordes de angustia. Sin embargo, cuando yo como su at decido ocupar físicamente el mismo espacio que el niño, es decir, pararme al lado de la puerta junto a él pero sin ingresar, la escena cambia: Juan propone jugar a que estábamos en un ascensor, en ese ascensor subíamos al sol, a la luna, íbamos al planeta Marte, a las estrellas o bajábamos al océano, a la tierra, a veces dejaba de ser un ascensor para ser otra cosa, ese espacio entre el afuera del aula y el adentro era, cuando el at lo acompañaba, lo que Juan necesitaba que fuese. Luego de un rato de jugar a viajar por el mundo o por el universo, se le proponía a Juan ingresar al aula, no como un espacio donde debía sentarse a trabajar, sino como otro espacio donde también se podría jugar a otra cosa. Así Juan entraba sin berrinches ni enojos.

Janin (2010) retoma a Freud para plantear que (…) la educación restringe la vida intelectual al reprimir los deseos. El investigar puede entrar en colisión con la incorporación de conocimientos dados por otros. Así un niño puede ser un gran investigador y no copiar de pizarrón lo que la maestra escribe. (Pág. 29)

Dentro del aula, había momentos –aún los hay, aunque muchísimos más breves- donde Juan se cansa de escribir y de trabajar y necesitaba “escaparse”, como decían los docentes. Sí, se escapaba de atender a las demandas para las que la institución escolar está diseñada, se escapaba de ese mundo exterior que tanto lo frustraba y molestaba, ese mundo que él no podía tolerar ni soportar. Para que esos “escapes” sean menos frecuentes, es decir, para que deje de salir del aula también se utilizó el juego como herramienta para simbolizar y resignificar estos espacios.

Cuando Juan se cansaba de copiar buscaba juguetes, cartas, rompecabezas que estaban en el aula y los traía para invitarme a jugar con él. Así, de a poco, fue como el aula dejo de ser intolerable e insostenible para Juan, convirtiéndose en un espacio donde no solo aparecían, a veces, ciertas frustraciones, sino también posibilidades: así el aprender también  cobró otro sentido.

Desde la pulsión del saber, en Tres Ensayos, en que se intrincan las mociones pulsionales voyeuristas y las del dominio, hasta el desarrollo del juicio a partir del juego de las mociones pulsionales primarias (Eros y Tánatos), el pensamiento está siempre íntimamente ligado a los deseos y siempre regido por representaciones-metas (representaciones privilegiadas que ejercen atracción sobre el decurso representacional) inconscientes o preconscientes.

Y esto es un devenir estructurante y reestructurante, en el que la representación posibilita y coarta vías de pensamiento, en el que un monto de displacer debe ser tolerado para que todo pueda ser pensado, en el que el pensamiento lógico puede ponerse al servicio del principio de placer y en el que la regresión a formas de funcionamiento psíquico anteriores posibilita el acto creativo. (Janin, 2010. Pág 29).

Durante el primer tiempo del acompañamiento los momentos de desbordes de Juan eran muchos y cuando no estaba con episodios de crisis, solo corría por el aula intentando arrebatarle juguetes a sus compañeros. Juan no era un niño que jugara demasiado, tampoco hablaba mucho. Su actividad lúdica se centraba en hacer un solo dibujo sobre lo que él denominaba “Jager”, era una figura con forma de perro pero dibujada con palotes. Esta aparecía en los pizarrones, los cuadernos y todo tipo de lugar en donde se le permitiera escribir. Un día se me ocurrió pedirle que me contara un poco más sobre ese Jager, y ahí él pudo comenzar a hablar, a historizar, a ponerle sentido a su juego.

El juego, y su posibilidad creadora, fue la herramienta fundamental que permitió libidinizar desde otro lugar el circular por la institución. Su transitar por la escuela poco a poco y de manera progresiva, fue pasando de ser un martirio a un espacio que se podía explorar, donde Juan podía hacer lazo. Esto se observó en el hecho de que  el vínculo con sus compañeros también se modificó. Juan pasó de no registrar a sus compañeros o a verlos como amenazas a querer jugar con ellos, a incluirlos en sus fantasías y en sus juegos.

Así la función del acompañante terapéutico pasó de ser la de contención en momentos de desborde, a la de habilitador de otros espacios. También apareció la función de nexo entre Juan, sus compañeros, los docentes y las autoridades de la institución, mediando con cada uno de los actores y propiciando un vínculo diferente, amigable, más ameno.

El juego del ascensor apareció de un día para el otro y fue fundamental para que Juan pudiera resignificar ese ingreso que, de algún modo, era extremadamente frustrante y traumático para él, pero, así como apareció, se fue sin avisar permitiendo que Juan ingrese al aula sin la necesidad de un juego, ya que el aula se había vuelto tolerable y sostenible, como su transcurrir por la escuela.

Para un niño, en el comienzo de su escolarización, es fundamental poder sentirse alojado, contenido, resguardado y seguro dentro de los muros que la escuela erige. En el caso de Juan, como se mencionó al principio, dichos muros le remitían a la intolerancia y lo insostenible del transcurrir por allí. Fue a partir de las intervenciones del equipo terapéutico, que alojaron a Juan desde otro lugar, un lugar donde su deseo se podía poner a jugar, donde se apostaba por la emergencia de su subjetividad en desarrollo, incluso aunque ello implicara ciertos momentos de desbordes y agresión, lo que permitió un movimiento respecto al modo en que Juan transitaba por la escuela, su escuela.

A su vez, el ingreso al mundo simbólico, mediado por los diferentes juegos que fueron apareciendo durante el proceso de acompañamiento, le brindó a Juan un margen mayor para la tolerancia de la frustración. Asimismo se fue observando desde la cotidianeidad de qué modo al acercarse a esos márgenes los berrinches y enojos que antes poseían mucha potencia, fueron perdiendo la fuerza que tenían  en un principio. Al poder tolerar mejor la frustración ésta también se podía simbolizar, ya no había objetos que volaban hacia el acompañante, ni mordidas, ni golpes, sino insultos.

Fue muy importante reconocer que toda esa angustia que se ponía en acto, se convertía en palabras que Juan podía expresar a través de los insultos. Una vez expresada por él y alojada por el acompañante, se podía intervenir diferente, por ejemplo, tomando esos insultos y bromeando al respecto. Al bromear ese enojo se convertía en otra cosa, descolocando a Juan y generando que él también se riera. El chiste también es un modo de intervención. Para poder hacer un chiste se debe comprender que eso que se dice no significa necesariamente lo que se dice, sino otra cosa. Poder realizar un chiste y significarlo implica un movimiento simbólico más que importante y fundamental para generar vínculos con otros, similar a la función que cumple el juego: la de representar una cosa en donde no es.

En este sentido, es importante pensar al juego como lo plantea Freud (1907): como la herramienta que posee el niño para expresar en el exterior sus mociones internas, Juan satisface, por medio del jugar, sus pulsiones, es por ello que puede ingresar al aula, porque este espacio no es solo un lugar que lo frustra, sino que también lo satisface cuando se le permite jugar.

Límites y legalidades. Otra forma de intervenir:

Para realizar este acompañamiento fue necesario aprender a negociar, a jugar, a observar los movimientos de Juan, de los docentes, de los compañeros y compañeras de Juan, de las autoridades de la escuela y el personal de la institución.

Para poder pensar un acompañamiento terapéutico en el ámbito escolar es fundamental tener en cuenta que el at va a quedar en un lugar donde deberá maniobrar e intervenir a partir de distintas demandas. No sólo recaerá sobre él las demandas de su acompañado, sino también las de la institución, la de los niños que comparten el espacio con el usuario, la demanda del equipo y de la familia.

Cómo intervenga el at en el ámbito escolar va a tener que ver con cierto rol (Rossi, 2007.Pág 44), entendido como una de las coordenadas que hacen a la práctica del acompañamiento terapéutico. Éste rol  debe ser lo más claro posible para el resto de los actores involucrados en el tratamiento, pero puede suceder que éste no aparezca claro para la familia, la escuela o incluso para el equipo tratante, sin embargo, debe ser lo más claro posible para el at.

Si el rol no está claro, las intervenciones tampoco serán claras y eso tendría repercusiones negativas para la transferencia entre el acompañante y el acompañado. Chevéz (2012) planteará que:

 El rol (…) asienta un nexo institucional de comportamiento que permite delimitar socialmente, entre lo que es y lo que no es Acompañamiento Terapéutico.

(…) del rol, se espera que un acompañante terapéutico siempre priorice entre sus objetivos: la construcción de un vínculo positivo y de confianza en el marco de una metodología de lo cotidiano sobre otros objetivos (como higiene, traslados, habilidades de la vida cotidiana) entendiendo que lo primero es el camino para llegar a lo segundo.

Si el rol del at es aquello que se espera de él, la función va a ser aquello que surja en el marco de lo que se espera del acompañante y lo que emerge como condición y posibilidad de dicho acompañamiento.

Durante el acompañamiento de Juan, fueron varias las funciones que surgieron, ya se mencionaron previamente, sin embargo el rol quedaba muchas veces desdibujado, sobre todo, para los docentes y la escuela.

La escuela, en palabras de Foucault (1975), funciona como una maquinaria del aprendizaje, donde el objetivo principal es la obtención de conocimiento. El saber aparece como algo fundamental dentro de las instituciones educativas y en este sentido todos los mecanismos, conscientes e inconscientes, que la escuela instrumenten tendrán que ver con esta función de trasmitir el saber.

Ligado a esta función de aprendizaje, se vuelve común que en un acompañamiento en el ámbito escolar se confunda la demanda de una intervención clínica con la de una intervención pedagógica, por ello es importante la autopercepción del rol (Chevéz. 2012). El at está en la escuela, en la mayoría de los casos, para brindar cierta contención al niño en situaciones de desbordes, está para propiciar lazos saludables con sus compañeros y docentes, para intentar delimitar algo de sus impulsos y ayudar en la adquisición de cierto marco simbólico. El at en el ámbito escolar bajo ningún punto de vista debería ocupar un rol de vigilancia, ni de control, mucho menos suplir la función del docente en cuanto a lo pedagógico.

En el caso del acompañamiento de Juan, fue – y sigue siendo—necesario remarcarle al equipo docente y a las autoridades escolares que el at no está en la escuela para enseñarle a Juan, el at no viene a suplir las funciones del docente, ni para “vigilar” su comportamiento durante los recreos o evitar que el niño charle durante la formación o en el aula. Cuando Juan comienza a charlar más con sus compañeros, sus docentes ven en ese acto cierta molestia, sin embargo en la mirada clínica que el at tiene se puede ver la posibilidad de hacer lazo con otros.

Durante la segunda mitad del año 2018 y en el transcurrir de este año, se ha visto un avance total en Juan respecto a muchas situaciones que antes lo desbordaban. Progresivamente ha podido sostener durante mayor tiempo el espacio áulico, ha podido instalar vínculos con sus pares, buscándolos para jugar en los espacios de recreo. Se ha observado como es capaz de realizar las actividades que los docentes le proponen sin mayor dificultades. Incluso ha aumentado su capacidad de tolerancia a la frustración.

Todos estos avances, gracias a la intervención y el horizonte ético del equipo terapéutico, han posibilitado que el horario del acompañamiento se haya reducido también de forma progresiva. En el año 2017 el at ingresaba con Juan previo al izamiento de la bandera, en el transcurso de ese año el horario de ingreso del niño fue a las 8, unos 20 minutos más tarde que él. Ahora, en 2019 Juan puede estar en la escuela, sin acompañante terapéutico desde el ingreso hasta las 10 de la mañana y se ha planificado con el equipo que este sea el último año en el que Juan participe acompañado.

Actualmente el equipo de Juan, incluidos sus acompañantes, consideran que ya no requiere AT, sin embargo cerrar con ese espacio, darle fin al dispositivo, implica un último trabajo con la institución escolar y con la familia.

Si bien es cierto que todo este progreso de Juan fue posible porque ha podido circular por la institución desde otro lugar, porque ha aprendido a simbolizar ese espacio no como un campo de batalla sino como un espacio donde sus intereses y deseos también pueden tomar cuerpo a través de su curiosidad y deseo de aprender, cabe seguir trabajando con los docentes y autoridades para que ellos también aprendan a delimitar legalidades en Juan, marcándole límites desde un posicionamiento amoroso, que permita alojar sus dudas, miedos, angustias y frustraciones, a fin de que su transitar en las instituciones educativas, que recién comienza, pueda ser lo más saludable posible.

Bibliografía de referencia:

·                    Convención sobre los Derechos del Niño - UNICEF Comité Español sancionada el 20 de noviembre 1989,  disponible en: http://www.un.org/es/events/childrenday/pdf/derechos.pdf

·                    Beatriz, Janin. Niños desatentos e hiperactivos. Reflexiones críticas acerca del trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (ADD/ADHD). Noveduc libros. Buenos Aires, 2010.

·                    Dozza, L; Acompañamiento Terapéutico y Clínica de lo cotidiano; Ed Letra Viva. 2015

·                    Dragotto, Pablo; Frank, Ma Laura: Acompañantes. Conceptualizaciones y Experiencias en AT. Buenos Aires 2012.

·                    Freud, Sigmund. [1907]. “El creador Literario y el Fantaseo”. Tomo IX.: Ed. Amorrortu. Buenos Aires 1993.

·                    Freud, Sigmund. [1930]. “El Malestar en la Cultura”. Tomo XXI. Ed. Amorrortu. Buenos Aires 1993.

·                    Foucault, Michel (1975). “Vigilar y Castigar: nacimiento de la prisión.” -1° edición 5° reimpresión – Buenos Aires: Siglo XXI, Editores Argentina, 2006.

·                    Galende, Emiliano. “Psicoanálisis y salud mental”. Ed. Páidos. Buenos Aires 1994.

·                     Lacan, J. Escritos 1 (1951). 2 ed. 3ra reimp.- Buenos Aires: Siglo Veintiuno editores, 2012.

·                    Ley Nacional N° 26.206 de Educación Nacional sancionada el 14 de diciembre de 2006.

·                    Rossi, Gustavo. Acompañamiento Terapéutico. Acompañar lo cotidiano, las redes y sus interlocutores. Ed. Polemos. Buenos Aires 2007.

·                    Urraco Solanilla, Mariano;  Nogales Bermejo, Gema. “MICHEL FOUCAULT: El funcionamiento de la institución escolar propio de la Modernidad”. Revista Anduli N° 12 año 2013. Disponible en http://institucional.us.es/revistas/anduli/12/art_9.pdf



[1] J. Lacan. Escritos 1 (1951).

[2] Entendemos por función aquella referente a la singularidad del caso por caso y en estrecha vinculación con las definiciones acerca del rol de at, en tanto coordenadas fundamentales para situar esta práctica. (Rossi, 2007. Pág. 44)

viernes, 4 de septiembre de 2020

"Las Dimensiones del encuadre en el Acompañamiento Terapéutico"

 *Por Federico Gómez y Lucas Barrios.

Introducción:

La figura del Acompañante Terapéutico surge en el contexto del paradigma alternativo al modelo Médico-Hegemónico, como propuesta ambulatoria de tratamiento para usuarios con padecimientos subjetivos. Se inscribe dentro del Campo de la Salud Mental como una práctica que se desarrolla en espacios comunitarios y cotidianos, distintos a la lógica de encierro y exclusión, que proponía el discurso del modelo anteriormente mencionado, como forma de abordar la locura.

En la actualidad, se lo plantea como un dispositivo de atención con su rol y función determinada apoyándose en la Ley Nacional de Salud Mental número 26.657. Desde esta posición es relevante poder problematizar sobre los conceptos que hacen a esta profesión; en este caso, el encuadre.

El encuadre es una herramienta fundamental del acompañante terapéutico y piedra angular del Acompañamiento Terapéutico en sí. Se lo considera como un elemento nodal para esta disciplina, ya que instrumenta al profesional desde el arranque de la situación, incluso antes, hasta el momento del cierre. Pensar al encuadre permite establecer ciertas pautas para el abordaje que puntualiza las formas de hacer los primeros acercamientos al acompañado y su entorno.

Es importante destacar que sin encuadre no hay acompañamiento posible. Desde que se convoca al at, es éste quien establece las pautas para acordar una reunión; de modo que ya se podría pensar en un primer momento del encuadre.

Esa demanda, que suele ser telefónica o por mensaje de texto, la realiza el equipo que viene trabajando la situación o directamente la familia. Ciertas veces esa demanda suele ser desbordada y cargada de ansiedades y urgencias, en tal caso, el profesional es quien debe tomar la demanda para ya realizar una primera intervención; aquí se introduciría un concepto que se denomina pre-encuadre.

            A continuación, se desarrollará un recorrido del concepto de encuadre en sus dos dimensiones, la estructural o formal y la clínica, dentro de la práctica del AT. A su vez, problematizar los posibles errores o fallas del at, al momento de encuadrar.


 ¿Cuándo comienza el encuadre?

“Se tratará de establecer un contrato que conformará un marco simbólico, un ordenador para la relación que se empieza a establecer. Este marco dará las referencias para la situación de AT desde distintas aristas: at-paciente, at-familia, at-equipo profesional.” (Rossi. 2007. Pág. 54.)

Se interpreta que las pautas y condiciones del AT se establecen en el primer encuentro, facilitada por una reunión con el equipo y/o la familia; sin embargo, existen una serie de intervenciones que se situarían antes del encuadre, entonces, fuera del mismo. Por eso se propone un marco delimitador previo, a este contrato simbólico, denominado pre-encuadre. Este se dispone, durante el momento del primer contacto, de forma remota, en el cual se exponen las demandas hacia el profesional, y éste deberá saber tomar este pedido para reelaborarlo.

Las intervenciones que aquí surgen, dentro del pre-encuadre, contribuyen a poder demarcar y encausar esta demanda para trabajarla en las primeras reuniones donde se establecería el encuadre propiamente dicho.

            Un ejemplo para graficar esta realidad se encuentra cuando un familiar realiza un llamado telefónico al acompañante y, sin presentarse, comienza a dar información clínica de su hijo, el posible acompañado, de manera desbordada y sin cabales. El padre cuenta que su hijo padece psicosis, no puede salir de su casa, necesita hacer unos trámites, sólo cuenta con un psiquiatra en el equipo al cual ve una vez al año, y solicita que la semana siguiente comience el acompañamiento. En este primer encuentro, de forma remota, el padre manifiesta una demanda cargada de ansiedad y urgencia, con la cual el at deberá lidiar. Es aquí, donde se ubica el pre-encuadre, siendo éste el lugar donde se debe tomar la demanda y reelaborarla.

¿De qué manera se realiza? Es tarea del profesional, poder ubicarse de forma activa y llevar ese pedido angustioso y perentorio a un terreno en el que se pueda trabajar. Es fundamental que el at intervenga poniendo una pausa al discurso, alojarlo y suspenderlo hasta poder trasladarlo a una entrevista, tanto con quien hace el pedido como con el equipo. Se puede pensar en la posibilidad de un encuentro con la familia y el posible acompañado y luego con el equipo que esté trabajando la situación.

Una vez que se concreta la primera entrevista, se da cierre al pre-encuadre, para poner a explicitar las pautas y reglas que hacen a la estructura del encuadre.


Dimensión formal o estructural:

            “El escenario donde se desarrollará el acompañamiento contempla la existencia de algunas normas explícitas (…) y otras implícitas; también contempla la regla de abstinencia, respeto por el otro, por la subjetividad y por el proceso terapéutico.” (Frank. pág. 57).

            Cuando la autora hace mención a las normas explícitas, hace hincapié a: honorarios, horarios, espacios, rol, actividades a realizar y duración de los encuentros. Lo que se ubica dentro de la dimensión estructural del encuadre del AT.

            Es fundamental que el at tome un rol activo dentro de la construcción de su propio lineamiento de encuadre en relación a las normas explícitas. Será necesario exponer cuánto será el monto mínimo ético[1] a cobrar y el modo en que se efectuará; la cantidad de días, lugar de encuentro y duración del AT. Además poder explicar cuál es el rol, con sus alcances, limitaciones e incumbencias, para poder intervenir, ligado a la estrategia y a los objetivos terapéuticos.

            En cuanto al lugar y duración del AT, si bien lo define el profesional, es un acuerdo con el usuario y el equipo, atendiendo a la singularidad de la situación. Se pone la impronta en lo particular del caso, analizando y diagramando los diferentes escenarios de intervención de esta profesión; siempre serán espacios de la cotidianidad del sujeto, integrándose el at en el mismo, favoreciendo la (re) construcción de lazos, fomentando la autonomía y la subjetivación del acompañado.

            En relación a los honorarios, es primordial, que el profesional pueda definir el modo en que se va a efectuar el pago por el trabajo realizado. Se puede pensar en la opción de recibir el dinero de forma directa del usuario o familia; o bien, esperar el tiempo de reintegro de una obra social. Sobre este último punto, es menester de un encuadre más claro, poder definir de qué lado recaerá la espera. Es importante recalcar que cualquier decisión que se tome, es responsabilidad del profesional que aborda la situación, ya que el encuadre, si bien es acordado con la familia y el equipo, es establecido por el acompañante terapéutico.

“En términos generales, subrayemos, el encuadre se compone de elementos que deben ser constantes, contemplando a su vez las variaciones que puedan darse con el transcurso del tiempo, es decir, debe tener una vertiente variable, por las modificaciones que se harán de acuerdo al devenir que vaya teniendo el tratamiento. Siempre tratamos de dar lugar a lo que “no cuadra”, a aquello nuevo, que surge por el lado de la “invención” en ese encuentro terapéutico-at-paciente-familia.” (Rossi, 2007, pág. 55)

Finalmente, se considera que el encuadre en su dimensión estructural o formal, representa las variables más constantes de la labor terapéutica, sin embargo, como da cuenta la experiencia clínica, éste debe poder ser flexible para reflexionar sobre los emergentes que se susciten en el contexto de lo cotidiano.

Dimensión clínica:

            ¿El encuadre se introduce en lo cotidiano del acompañado o lo cotidiano dentro del encuadre? Pensar que el encuadre viene a enmarcar o cercar aspectos de la vida del usuario sería continuar con un paradigma de encierro y exclusión que hace tiempo se quiere erradicar, y es a partir de la ley nacional de Salud Mental que se comienza a reglamentar una lógica diferente que ya se venía gestando.

En cambio, poner en relieve la cotidianeidad del usuario, por encima del encuadre, permite pensar la particularidad del contexto del acompañado, para ser el at, con sus estrategias y tácticas, quien se integra en lo cotidiano. De esta manera, el encuadre viene a poner ciertas pautas que no interfieran con la emergencia de la subjetividad que hacen a la cotidianeidad del sujeto, sino que la promuevan. Pensar esta posibilidad, ubica al profesional en una postura ética, de escucha y de respeto con el acompañado.

El encuadre es terapéutico cuando se utiliza como posibilitador de  intervenciones que favorezcan el bienestar y salud del acompañado. De manera tal que sea el promotor de la subjetivación del mismo y no un coartador de sus derechos y sus deseos. Este marco simbólico, entonces, viene a ubicarse solo en una fracción de la vida del usuario y por ello lo cotidiano viene a ser algo que lo trasciende; asimismo el encuadre viene a ser ambulatorio y de carácter abierto.

Entonces ubicamos este contrato simbólico dentro de la clínica de lo cotidiano, entendiendo que: “El término “clínica” apunta hacia la importancia de los aspectos vinculares de la tarea, mientras que el término “cotidiano” señala que el trabajo con el vínculo tiene lugar en el ámbito de situaciones cotidianas, y empleando también recursos cotidianos.” (Dozza. 2020. Pág. 102).

Si bien el encuadre es un delimitador del espacio, tiempo y duración de los encuentros, dentro de esta dimensión clínica, se lo puede tomar como una herramienta terapéutica más del at para intervenir. Como tal, implica que se puede utilizar como un elemento de terceridad al que se puede acudir cuando la situación lo amerite. Esto es, apelar a una ley que intervenga entre el profesional y los diferentes actores que hacen a la situación del acompañamiento. Hay situaciones en las que el at debe recurrir a esta instancia para no acotar los alcances del vínculo y no sabotear el AT, de modo que sirva de moderador del espacio.

Entonces, cuando aparece una demanda desbordada, implícita o explícita, junto con otros elementos que ponen en peligro la continuidad del encuadre; surge la dificultad de ubicar el corte de un encuentro, donde la finalización se impone como un compromiso contraído al momento de definir las pautas de comienzo y cierre de la jornada.

Por ejemplo, en una situación de acompañamiento que se mantuvo tranquila pero a minutos de finalizar comienza una serie de discusiones familiares. Allí, el acompañante queda entrampado en esa escena, teniendo que recurrir al encuadre para poder lidiar con la situación y poder dar un cierre sin que el vínculo, con los participantes, se vea afectado.

Otro escenario posible se da cuando el acompañado manifiesta, de forma explícita, querer continuar el paseo y el profesional, nuevamente, debe recurrir al encuadre como tercero de apelación para poder finalizar el acompañamiento, y así evitar dañar el objetivo terapéutico del mismo.

Se puede mencionar otra cuestión en relación a los espacios que son pertinentes al acompañamiento, esto implicaría seguir problematizando la dimensión formal, que influye directamente en la clínica.

En esta arista se trabajará en la delimitación de los sitios de circulación del acompañado, demarcando el espacio e intimidad del otro. Por ejemplo en instituciones educativas se abordan los límites pertinentes a los lugares comunes como el patio, el quiosco, las aulas, y se trabaja en reconocer que existen otros espacios donde, para ingresar o circular, se debe pedir permiso; como la secretaría, dirección y otras aulas de índole privadas.

Si se hace referencia a paseos o actividades recreativas, es trabajo del profesional, poder ubicar los espacios que son de circulación pública, de aquellos privados o de acceso exclusivo, limitados por normas sociales y culturales. Como ejemplo de esto, se puede mencionar que en un shopping, se encuentra limitado el acceso a cocinas de los bares, depósitos de mercadería, oficinas de personal autorizado, por lo cual es labor del at poder esclarecer la diferenciación entre espacios públicos y lugares que la sociedad acuerda como restringidos.

Para un abordaje sustentado en la (re) inserción social, donde se trabaje en que el acompañado sea capaz de reconocer las normas estructurales que hacen a la cultura, se torna fundamental pensar el encuadre como mediador que delimite estos espacios de circulación comunitaria, de aquellos que son privados. Actuando, este, como terceridad y evitando, así, que el profesional caiga en intervenir brindando opiniones subjetivasen relación a lo que se “debe” y “no se debe” hacer.

Otro ejemplo en donde se debe apelar al encuadre como terceridad, es en el caso de acompañamientos en donde se abordan cuestiones en torno a los consumos problemáticos. El at es quien debe recurrir a este marco simbólico, a fin de enfatizar que durante el tiempo que dure el encuentro, el acompañado no puede consumir. Esto debe ser un compromiso en el cual el profesional deberá acordar con el acompañado, para evitar la ingesta de cualquier tipo de sustancia (drogas, alcohol, alimentos, otros, dependiendo del caso por caso) y evitar inconvenientes.

Por otro lado, durante el AT, pueden aparecer distintos personajes que interactúen con el acompañante y/o el acompañado. En este caso teniendo en cuenta la flexibilidad del encuadre, esta interacción está habilitada y es esperable, ya que en la clínica de lo cotidiano se configura al encuadre como algo estable pero laxo y ambulatorio. Entonces, se deja en claro que en este acto los terceros son personajes que actúan en cada escena, el at funciona como apuntador[2] y el acompañado el protagonista de toda la obra.

Otra instancia en la que se relacionan los aspectos estructurales con los aspectos clínicos del encuadre, se reflejan en las comunicaciones remotas como llamadas, mensajes, correos electrónicos, entre otros. Los mismos van a ser pautados al inicio del acompañamiento, con la posibilidad de  modificarse según la particularidad del caso. Es importante destacar que los llamados pueden tener la función de informar cambios en el encuadre, como ser, cambios de horarios, lugar, días, los cuáles serán acordados por ambas partes. Sin embargo, a su vez, tiene una función en calidad de intervención cuando el caso lo amerite.

Puede darse la situación en la cual la persona acompañada requiera la intervención remota, cuando este se ha desbordado por ansiedades o padecimientos subjetivos. O también sin necesidad de caer en cuestiones de crisis, el at podrá intervenir con un llamado telefónico; esta modalidad dependerá del caso por caso.[3]

Asimismo el encuadre viene a ser el operador de estas formas de interacción, regulando la demanda, el tiempo, los días e incluso si es pertinente esta modalidad, ya que hay casos en los que no se lo recomienda. Aun así, es una decisión para tomarla con el equipo, pensando qué función terapéutica y clínica tendrá habilitar estas comunicaciones remotas.

Finalmente estas son algunas de las dimensiones clínicas que se ha podido problematizar en el uso del encuadre como intervención.

Fallas o errores en el encuadre:

Por último se anexa un apartado en el cual se detallarán algunas consecuencias de no establecer de forma clara y correcta el encuadre, y cómo esto afecta directamente en la clínica del AT.

En relación a los honorarios, se mencionó anteriormente, que es importante que el profesional sea claro y coherente con las pautas que va a establecer respecto a cómo y cuándo cobrar en el momento que se decide esperar el reintegro de una obra social. Resulta engorroso establecer puntos muy generales sobre este aspecto, ya que, se puede prestar a confusión el tiempo de demora del dinero (muchas veces de más de medio año, aunque varía cada caso) y quién debe sostener esta espera. Esto puede, o no, influir en la dimensión clínica al impactar de forma directa en el profesional.

¿En qué sentido? El at es un profesional más, dentro del Campo de la Salud Mental, y su labor terapéutica debe ser remunerada al igual que al resto de las disciplinas; de forma que, el no cobro del dinero puede deslibidinizar el espacio del AT. Freud (1913) en “Sobre la iniciación del tratamiento” destaca la importancia del valor y la función simbólica que posee el dinero en un tratamiento; siendo, articulador entre el at y el usuario, un elemento dentro del contrato simbólico que el encuadre implica.

Entonces cuando esto falla afecta a la dimensión clínica, generando ansiedades y malestar en el at, empastando el tratamiento, trabando los objetivos terapéuticos, afectando en la transferencia y otras veces precipitando el momento del cierre del AT.

En cuanto a los horarios y días de los encuentros, deben ser pautados al inicio del tratamiento. Una dificultad en esta temática es, no ser lo suficientemente claro para delimitar el tiempo en que se comienza y, fundamentalmente, cuándo se cierra el encuentro. La falla estaría al no encuadrar como es debido, dejando la posibilidad de que el tiempo se desborde y este afecte al vínculo at-usuario, at-familia, at-instituciones.

De manera que, esta situación genera una demanda excedida y el mal encuadre lleve a que el usuario o la familia sean quienes delimiten los días y la duración de los encuentros a su conveniencia. Si el profesional no sabe ubicar este límite puede tornarse una situación desbordante en escalada, en la cual se pierde la conducción que este debe tener sobre el encuadre. Nuevamente esta falla en el marco simbólico genera ansiedades en el profesional que ponen en jaque la continuidad del tratamiento. Es fundamental anticipar esta situación antes de que se llegue a un error crítico.

Hay que tener en cuenta que hay fluctuaciones en el encuadre que hacen al AT, cambiando las pautas establecidas por efectos del tratamiento. Sucede que por cuestiones transferenciales se modifican los acuerdos, en relación a lo que acontece con el acompañado. Por ejemplo, que el usuario decida concluir un encuentro antes de lo establecido, aparenta una falla en el encuadre, sin embargo, puede ser un logro terapéutico donde se puede leer la emergencia de la subjetividad.

Asimismo, el síntoma del sujeto irrumpe en el encuadre, rompiendo el contrato establecido. Sin embargo, no es falla del planteamiento del encuadre en sí, sino vicisitudes de lo cotidiano en el AT. Será necesario realizar una lectura, en el caso de que esto se siga repitiendo. Entonces se observa que hay fallas en el encuadre durante un AT, que no son por las formas en que se estableció el mismo, sino que surgen por las contingencias de la clínica de lo cotidiano; y es labor del at pensar el contexto en que surgen estas para poder intervenir, articulando con el equipo.

Finalmente, se puede observar cómo las fallas en la dimensión formal o estructural del encuadre afectan directamente en las intervenciones clínicas, siendo fundamental, para el profesional, ser claro y coherente desde el inicio del tratamiento para así poder establecer un espacio saludable para el at y el acompañado.

Reflexiones finales:

            Concluyendo, se puede destacar y dejar en consideración estas dos dimensiones, la clínica y la formal, y cómo esta última influye en los aspectos terapéuticos del día a día. Haciendo hincapié en despejar cualquier tipo de incógnitas e intentando ser lo más claro posible para no caer en las fallas críticas del encuadre, donde se llegue a una situación irreversible respecto al tratamiento. El at es el responsable de establecer las pautas de este marco simbólico y un encuadre mal planteado lleva a las fallas estructurales.

            A su vez, reconocer que el at tiene la potestad de intervenir desde el momento en que se realiza el primer contacto, estableciendo allí un pre-encuadre, que permita al profesional operar, incluso antes de la primera entrevista.


*Técnicos en Acompañamiento Terapéutico de la FHAyCS-UADER. 
Docentes Adscriptos de la carrera Tecnicatura Universitaria en Acompañamiento Terapéutico.
Miembros de EnRed.ATe

 ______________________________________________________

Bibliografía

-          Chevéz. A. (2012) ATRAVESAR. Revista de Acompañamiento Terapéutico. “El Rol, la autopercepción del Rol y la Función

-          Dozza, L.  “Acompañamiento Terapéutico y clínica de lo cotidiano”. 3ra ed. ampliada. – Ciudad Autónoma de Buenos Aires: La Docta Ignorancia, 2020.

-          Frank, M. “Acompañantes. Conceptualizaciones y experiencias en AT.  Buenos Aires 2012.

-           Freud, Sigmund (1913): Sobre la iniciación al tratamiento. Amorrortu editores. Volumen 12. 2010.

-          Galende, E. “Psicoanálisis y salud mental”. Ed. Páidos. Buenos Aires 1994.

-          Ley  Nacional de Salud Mental y Adicciones N° 26.657.

-          Rossi, G.: “Acompañamiento Terapéutico. Lo cotidiano, las redes y sus interlocutores”. Ed. Polemos. Buenos Aires 2007.



[1]Cabe aclarar que la realidad de la práctica del at en el país es variada y no reglamentada en todos los casos, lo cual, implica que el monto mínimo va a estar sujeto a lo que establece la institución referente provincial que regule la profesión; pudiendo ser asociaciones, ministerio de salud u otro organismo regulador.

[2]Persona que en el teatro se coloca cerca de los actores para recordarles sus parlamentos.

[3] Durante la ASPO de 2020 a raíz de la pandemia de COVID-19, ésta modalidad fue muy utilizada.

domingo, 16 de agosto de 2020

“Hacia el Surgimiento del Acompañamiento Terapéutico".

Por Guillermina Battú*  

CONSTITUCIÓN DEL MODELO ASILAR MANICOMIAL:

Durante la modernidad, se aspiró hacia un ideal de orden y progreso, lo que hizo necesario la creación de un Estado para organizar a los ciudadanos, ya que, se enaltecía la idea de hombre y se aspiraba a una sociedad de iguales. Para lograr tal fin, fue ineludible la creación de instituciones, las cuales persisten hasta hoy en día, tales como la escuela, la cárcel, los hospitales, etc.

Las mismas, surgen como un modo de responder a la demanda social del momento, la cual planteaba simultáneamente la necesidad de transformar las ciencias liberándolas de la metafísica y la religión, instaurando de esta manera, una nueva razón de poder: La Ciencia. Esta ciencia que convoca el Positivismo se modela sobre las Ciencias Naturales de la época, por lo tanto, todo tipo de pensamiento de esta índole va a tender a “naturalizar” lo social.

El positivismo establece la posibilidad de un conocimiento “objetivo”, lo cual implica la ausencia de mediaciones con la realidad. Será a partir de esto que la ciencia se instituye como Norma o Ley de regularidad observable de los fenómenos. De este modo, se considera que la Normalidad será determinada por aquello que se repite con mayor frecuencia, lo que implica una connotación ética, debido a que “será bueno, lo que es normal y será normal, lo que compete a la mayoría”. 

Lo normal hace alusión a la posibilidad de responder a un ordenamiento o a una norma. La norma se entiende como aquel modelo a tener en cuenta al momento de actuar, es aquello que regula la conducta social de los ciudadanos, todo lo que se encuentre excluido de estas referencias será definido como lo patológico. Lo patológico entonces, se presenta como aquello que viene a irrumpir con un orden establecido, con una norma impuesta, es aquello que justamente, responde a un discurso diferente al impuesto previamente.

Volviendo a las instituciones, más precisamente al Hospital, retomamos a Paulo Amarante (2009), quien establece que el Hospital en sus comienzos, no se trató de una institución médica, sino que fue sufriendo múltiples transformaciones a lo largo de la historia.

En la Edad Media tenía un fin filantrópico, ya que, su función era de caridad, por lo tanto, el Hospital se encargaba de ofrecer abrigo y asistencia a pobres, enfermos, etc. La locura en ese momento, era concebida desde un lugar trágico o cómico.

En el siglo XVII, el Hospital, se transforma en Hospital General (1656) y pasa a tener una función de orden social y político. Foucault se refiere al Hospital General como “La Gran Internación” o “El Gran Encierro”, el cual se produce a partir de un decreto elaborado por el Rey de Francia y constituyó un nuevo lugar para el loco, ya que, el modelo asilar en esa época, tenía como único fin la práctica del encierro como dispositivo de segregación y depósito de los inadaptados, de los raros, de los diferentes, de los locos. Durante esa época, se practicaba el encierro sin ningún fin terapéutico, con el único objetivo de separar, marginar, aislar. “Con el advenimiento del Hospital General la internación pasó a ser determinada por autoridades reales y judiciales. Al director del Hospital le fue delegado un poder absoluto que era ejercido sobre toda la población” (Amarante; 2009; pág. 25-26)

Luego de la Revolución Francesa, el Hospital General sufre otra transformación, fue medicalizado y se convirtió en una Institución Médica, debido al intento de muchos médicos por humanizar estas instituciones a partir de los ideales de Igualdad, Libertad y Fraternidad que la propia revolución proponía.  “La revolución francesa fue un momento histórico impar; escenario de varias transformaciones económicas, sociales y políticas que tienen mucha impronta para el área de la medicina y el campo de la salud” (pág. 29).

De este modo, durante el siglo XVIII y XIX, el poder médico comienza a desplegarse en los espacios sociales, a partir de la vigilancia y el control, estableciendo así, la oposición entre lo sano y lo enfermo, lo normal y lo patológico. La ciencia centra su mirada sobre la locura, transformándola en objeto de conocimiento, a la que dio el nombre de “enfermedad mental”.

Ante esto, podríamos decir, que la medicina fue llamada a ejercer un papel de ordenador en nombre del bien de los sujetos y del desarrollo de la sociedad. El loco pasa a caracterizarse como un representante que irrumpe con el orden social, como algo que representa riesgo y peligrosidad social, inaugurándose de este modo la institucionalización de la locura y el ordenamiento del espacio hospitalario por parte de la medicina. De este modo, se entrecruza la medicina con la justicia dando sostén a este proceso, con la superposición de castigo y tratamiento.

La figura del médico clínico surge con Pinel en 1793, el cual postula el aislamiento como algo fundamental para ejecutar reglamentos de policía interna y al mismo tiempo, observar la sucesión de síntomas para describirlos. El hecho de Pinel de liberar a los locos de las cadenas a las cuales eran sometidos por irrumpir con el orden social, no posibilita su inscripción en un espacio de libertad, sino que funda la ciencia que los clasifica y los sujeta como objetos de saberes, de discursos, de prácticas actualizadas en la institución de la enfermedad mental. “El gran cambio en las prácticas terapéuticas se introduce por la medicalización de la relación de asistencia, pasándose de lo que era un encierro compulsivo y policial con convalidación de la iglesia, a un tratamiento compulsivo de los enfermos”. (Galende; 1994; pág. 134) En esta confluencia se consolida la institución asilar-manicomial que tendrá como paradigma la medicalización de la locura. 

Dichas instituciones se organizaron como modos de discursos y de control, es decir, se ocuparon de concentrar a todo un conjunto de la población para imponer el acatamiento de una normativa.

La salud es pensada en este momento, desde un Paradigma Positivista, centrado en el poder Medico-Hegemónico y avalado por una lógica Asilar Manicomial. Desde dicho paradigma, el criterio de Salud Mental, se vincula a lo adaptativo y al mismo tiempo, se homologa a la anormalidad con la patología. De este modo, todo aquel que no logre adaptarse, es considerado como loco o desadaptado.

La ciencia positiva se esfuerza por categorizar, fragmentar la realidad en partes desiguales y asignarle a cada una de ellas su disciplina. El ideario en Salud desemboca en una medicina biologicista, individualista, poblada de categorizaciones y cuadros estrictamente definidos. La ciencia considera a la Enfermedad Mental como el resultado de factores orgánicos y lleva a cabo un tratamiento por medio de técnicas basadas en tratamientos físicos, como electroshock, chaleco de fuerza, tratamientos químicos y principalmente a través del aislamiento social.

De este modo, la incomunicación y la despersonalización son los principales efectos. Al mismo tiempo, la relación médico-paciente se encuentra marcada por una distancia radical entre ellos, ubicándose el médico como autoridad, como aquel que posee el saber y reduciendo al enfermo a una total pasividad.

 El enfermo que se encuentra internado, debe adecuarse rápidamente a este poder objetivante que lo libera de la problemática real que no sabe o no puede enfrentar. Tanto el paciente como el psiquiatra aceptan finalmente el poder de la institución, que asigna lugares, distribuye saberes y regla el poder.

CONSTITUCIÓN DEL CAMPO DE LA SALUD MENTAL:

Luego de la Segunda Guerra Mundial, varios países europeos quedan en condiciones devastadas, tanto social y económicamente, lo cual da paso al comienzo de grandes movimientos que sostienen una crítica al modelo asilar manicomial y a la institución asilar. De este modo, el periodo post-guerra se constituye como cimiento de grandes transformaciones y escenario para el proyecto de reforma psiquiátrica contemporánea.

Franco Basaglia (2008), establece que a partir de los años cincuenta y sesenta, aparecieron diversas propuestas alternativas al manicomio, las cuales fueron pioneras para la constitución del Campo de la Salud Mental.

Dentro de los movimientos que comenzaron a desarrollarse y que tuvieron un importante auge, podemos ubicar en el continente europeo que el problema del fracaso de la psiquiatría tenía directa relación con la institucionalización que ella promovía. Esto desembocó en el desarrollo de las denominadas “Comunidades Terapéuticas” en Inglaterra, que sirvieron como primer paso al desarrollo de los posteriores movimientos de reforma psiquiátrica efectuados en Francia, Italia y Estados Unidos.

Más allá de las diferencias entre ellas, estas políticas coincidían en la meta de terminar con las internaciones prolongadas o indefinidas y abordar las problemáticas psiquiátricas severas de manera ambulatoria, desde una perspectiva comunitaria y dando lugar a la conformación (en sus respectivos países) de leyes y políticas en Salud Mental; y estableciendo un momento de transición de prácticas psiquiátricas manicomiales, a prácticas que logran la humanización de los tratamientos.

Todas estas experiencias, posicionadas desde un Paradigma Alternativo al de la internación, concebían al hombre como una totalidad biopsíquica, inserto en un contexto y un medio ambiente determinado. De este modo, es posible admitir que desde este posicionamiento se considera al “enfermo” como una persona que está atravesando por un momento peculiar de su historia.

Desde este paradigma, se comienza a pensar en términos de “Campo de la Salud Mental”, el cual está determinado por la calidad de los vínculos, la comunicación, y la inserción social de la persona, se busca un estilo de relación interpersonal, con énfasis en la comunicación entre las partes. Es importante desde este paradigma, que se transforme la lógica médico-paciente como relación de poder, para apoyar a la importancia de la comprensión mutua para el éxito de la terapia y que el médico acompañe como consejero.

Podemos establecer que el campo de la Salud Mental, es un área de conocimiento y de actuación técnica que no se reduce solo al tratamiento de enfermedades o de patologías, por el contrario, abarca el ámbito de prevención en Salud, a partir de la participación de múltiples actores y sectores. En este sentido, se piensa y actúa en términos de complejidad, dificultando así la posibilidad de establecer sus límites o fronteras.

Salud Mental, es un campo básicamente polisémico y plural en la medida que trata del estado mental de los sujetos y de las colectividades que, del mismo modo, son condiciones altamente complejas. Cualquier especie de categorización está acompañada del riesgo de un reduccionismo y de un aplastamiento de las posibilidades de la existencia humana y social (Amarante; 2009, p. 21)

Desde esta perspectiva, la Salud se reconoce como un proceso que está determinado por la estructura de producción-reproducción social, es decir, con las condiciones sociales de vida y no sólo como la ausencia de enfermedad.

Al sujeto se lo concibe como social y activo, cuya idea concuerda con lo expuesto por Galende:

El objeto de la Salud Mental, no es un objeto natural, es un objeto social-histórico que no se restringe a la producción de enfermedades mentales, sino a los valores positivos de salud mental, en que las mismas enfermedades pueden ser pensadas y explicadas. (Galende E, 1994, pág. 79-80).

SURGIMIENTO DEL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO:

Como mencionamos anteriormente, durante la segunda mitad del siglo XX, se establece en diferentes países diversos movimientos que fomentaban la apertura y transformación de prácticas en relación al tratamiento de pacientes internados en hospitales y clínicas psiquiátricas.

En este contexto, el Acompañamiento Terapéutico empieza a gestarse en un momento donde el denominado “Campo de la Salud Mental” se comienza a establecer con gran fuerza, debido a que la psiquiatría propiamente dicha deja de ser considerada como la profesión exclusiva que curaba las enfermedades mentales y tiene que empezar a entenderse con otras disciplinas tales como la psicopedagogía, psicología, sociología, y el psicoanálisis entre otras. “El concepto de campo de la Salud Mental apareció como aglutinador de esta nueva corriente que pretendía superar el manicomio como forma de asistencia” (Rossi; 2007; pág. 23)

En este contexto entonces, tuvieron lugar múltiples actores y esquemas institucionales que abordaban el padecimiento mental y que proponían y promovían, no sólo la asistencia, sino también la prevención y el trabajo en la comunidad.

La práctica del Acompañamiento Terapéutico apareció en un primer momento fuertemente ligada a la psiquiatría, a razón de una apertura de la misma al estar atravesando una crisis radical, la cual hemos señalado anteriormente.

En este contexto, el Acompañamiento Terapéutico, se comenzó a utilizar junto a otros recursos clínicos como una práctica innovadora y alternativa a la lógica asilar manicomial. La experiencia llevada a cabo en Italia junto a Basaglia, la Psiquiatría de Sector desarrollada en Francia y la Psiquiatría Social-Comunitaria promulgada en EE.UU, son algunas de las que se inscriben en este marco, así como también en Francia por ejemplo,  se empleó un recurso similar al del Acompañamiento Terapéutico, el cual recibió la denominación de “animateur” que consistió en un tipo de acompañamiento grupal ligado a actividades recreativas, lúdicas y de socialización. Así mismo, en Canadá surge el Centro 388, un espacio de atención caracterizado por brindar un tratamiento psicoanalítico para jóvenes adultos psicóticos. Aquí se trabaja desde un rol llamado “Interviniente clínico”, y forma parte del dispositivo institucional que se ofrece para el tratamiento de estos pacientes.

 Es necesarios destacar también que, en diferentes países de Latinoamérica como Brasil, Uruguay, México, etc., se han desarrollado prácticas similares a las del Acompañamiento Terapéutico, aunque con otras denominaciones correspondientes a las características y particularidades de cada lugar, así como al sistema de salud desarrollado en cada zona, las concepciones socioculturales del tema y a las escuelas teórico clínicas con las cuales se enriquecen

ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO EN ARGENTINA:

El Acompañamiento Terapéutico en Argentina surge hacia fines de los 60, principios de los años 70´, junto con otras nuevas disciplinas, gracias a la influencia del psicoanálisis, la psiquiatría comunitaria, la anti-psiquiatría y la psicofarmacología, los cuales posibilitaron la implementación de dispositivos de atención ambulatorios o modalidades de abordajes alternativos a la internación propiamente dicha. Al mismo tiempo, la creación de Hospital de Día, que trajo aparejado una nueva significación sobre la locura y de su tratamiento.

En nuestro país también se crea en 1956, de la mano de Mauricio Goldenberg, el primer Servicio de Salud Mental, con sala de interacción para pacientes psiquiátricos, dentro de un Hospital General, hecho absolutamente inédito hasta ese momento. “Podemos inferir que la aparición en escena del AT ha sido fruto de una época, de cierta encrucijada histórica que generó las condiciones necesarias para que algo nuevo tuviera lugar en el campo de la Salud Mental”. (Pulice, 2016, p 2)

En 1959, se origina la Federación Argentina de Psiquiatras (FAP), frente a un panorama en que la disciplina psiquiátrica comenzaba a ser cuestionada a razón del lugar que el Psicoanálisis iba ocupando y de la influencia que ejercían las nacientes carreras de psicología en el país. Frente a esto surge entonces, FAP, con el objetivo de lograr insertar a los psiquiatras dentro del llamado nuevo campo de la Salud Mental. Durante ese momento podemos diferenciar dos grandes grupos de psiquiatras, por un lado, los llamados manicomiales, es decir, aquellos que defendían el sistema hospitalario, muchos de ellos eran directivos de los manicomios del país, por otro lado, los llamados reformistas, los cuales se oponían a la situación de los manicomios y pretendían llevar a cabo modificaciones dentro del sistema. De este modo “la salida del consultorio hacia lo social y la posibilidad de tener en cuenta otra manera el contexto cotidiano de los pacientes, van abriendo un camino para el surgimiento posterior del rol del AT.” (Rossi: 2007; pág. 25)

Pulice (2016), establece que acerca de los inicios del Acompañamiento Terapéutico, hay varios mitos, uno de ellos establece que los inicios de la práctica, se llevó a cabo de la mano de Eduardo Kalina durante fines de los años 60, principios de los 70. Es importante destacar que en un principio esta práctica fue un desafío, ya que, no se contaban con grandes teorizaciones de dicha temática, solo se habían realizado algunas escasas publicaciones de artículos en revistas especializadas, las cuales alcanzaban únicamente el ámbito profesional, por lo tanto, durante esa época, no hubo un gran intercambio de criterios, ya que, no era un recurso demasiado conocido.

Durante estos años, el Acompañamiento Terapéutico apareció como una alternativa frente a la internación psiquiátrica, la cual fue sustituida por internaciones domiciliarias que eran llevadas a cabo por terapeutas, en su mayoría psicoanalistas jóvenes a los que les solicitaban desde las familias un tratamiento para pacientes en situación de crisis. Lo que se pretendía evitar era la internación psiquiátrica, por lo que podríamos decir, que la práctica del AT comenzó en un primer momento ligada a una práctica privada con personas de alto nivel económico, que, por razones sociales o prejuicios, no querían que se conociera la gravedad de la enfermedad de un familiar, ya que, en esa época, el hecho de internar a alguien estaba fuertemente estigmatizado y era motivo de segregación y discriminación.

El golpe militar que tuvo lugar en 1976, tuvo un fuerte impacto en el Campo de la Salud Mental. En lo concierne a la práctica del AT, podemos establecer que estas experiencias fueron desmanteladas por ser consideradas “subversivas”, lo que produjo que muchos profesionales tuvieran que exiliarse a otros países donde consiguieron difundirla. En cambio, aquellos que residieron en el país, se vieron obligados a llevarla adelante sólo en el al ámbito privado, determinando una especie de pausa en lo que respecta a su desarrollo y difusión.

Durante los años ochenta, este recurso tuvo un fuerte crecimiento en Argentina con la vuelta de la democracia, teniendo fuerte incidencia en la comunidad universitaria y en la tarea profesional, especialmente en la carrera de psicología, ya que, el número de psicólogos y de estudiantes creció considerablemente en esos años y acercó a profesionales recientemente recibidos a esta tarea, por lo que el Acompañamiento Terapéutico se constituyó como una interesante salida laboral y acercamiento a primeros pacientes. Esto trajo como consecuencia una extensión muchas veces indiferenciada del AT, planteándose de una manera estandarizada, sin especificar muchas veces su función, sin contar con supervisiones del tratamiento desde la clínica o desde un equipo profesional.

Es de suma importancia mencionar el primer encuentro que se realizó en Argentina en 1983 denominado "Sobre Acompañamiento Terapéutico en Argentina", donde queda ubicado el surgimiento de este agente dentro de la clínica psiquiátrica al que E. Kalina denominó, en un primer momento, como “Amigo Calificado”. Al poco tiempo, ese nombre fue sustituido por el de "Acompañante Terapéutico", hecho que significó un claro cambio de rol, acentuando enormemente el aspecto terapéutico por sobre la amistad.

En relación a lo expuesto anteriormente Pulice (2016), sostiene que la primera definición de "amigo calificado" daba cuenta del abordaje de la amistad por cuestiones que hacen a la modalidad misma de la praxis y que el cambio de denominación no fue un hecho trivial, sino que implicó un cambio en cuanto a la delimitación y a los alcances del rol. Cuando se empleaba la expresión de "amigo calificado" se acentuaba el componente amistoso del vínculo y la condición de amigo implicaba cierta simetría en el vínculo y una frecuencia temporo-espacial no delimitada de antemano y librada a los deseos del participante, por lo tanto, sostiene que lo que en un principio se perfilaba como un componente que podía facilitar el vínculo, luego se tornaba un elemento distorsionador del proceso terapéutico.

En un primer momento, se incluyó esta función del AT para la atención de pacientes en crisis y con dificultades para abordar a partir de los esquemas terapéuticos más tradicionales. También se lo incluyó para el trabajo con aquellos casos en los que se presentaban interrupciones o fracasos en sus tratamientos, aunque no se contaba con una formación específica sobre el AT

A lo largo de estos años, este recurso logró insertarse en otros sectores sociales y económicos, y llegó a instalarse su atención en instituciones públicas y en otros campos, muchas veces impensados, como el campo de la Educación Especial, dando lugar así a modalidades de intervención que se articulan con el trabajo en las diferentes escuelas, incluyendo actividades de integración escolar con el at. También fue haciéndose un lugar en ámbitos médicos, participando del tratamiento de pacientes oncológicos, cuidados paliativos y en el ámbito de la geriatría, llevando su tarea en el marco de un equipo interdisciplinario.

Con el correr del tiempo, se fue dejando de lado el lugar del AT planteado a partir de cierta estandarización del concepto de salud y normalidad, donde el at funcionaba como modelo de salud para pacientes adictos, esquizofrénicos, etc. Su llegada progresiva a las coberturas por parte de obras sociales fue marcando un cambio fundamental en nuestro país, ya que se fue conociendo mucho más esta temática por parte de los profesionales, como también, de la sociedad en general, la cual va demandando cada vez más la necesidad de implementar este recurso ante las autoridades de diferentes instituciones asistenciales.

En otras palabras, progresivamente se fue ajustando la práctica, y definiendo ciertos alcances, incumbencias y conceptualizaciones que no estaban del todo formalizadas, es decir, se fue haciendo necesario definir algunos factores que llevaron a la constitución de esta práctica tal como la conocemos en la actualidad.

Uno de esos factores se encuentra en relación con la expansión de esta práctica a otros campos como la educación, la justicia, discapacidad, etc. como se mencionó anteriormente, así como también su llegada a instituciones públicas, logrando de este modo, abarcar otros sectores sociales, culturales y económicos. Al mismo tiempo realizo una conceptualización de la práctica, lo cual implicó un marco teórico, clínico particular, así como cierta capacitación ligada la disciplina y una sistematización de la enseñanza. También se realizaron publicaciones y se formaron órganos de difusión de la temática, se crearon asociaciones profesionales que se desempañan en la especificidad y que impulsan y definen cuestiones ligadas a la misma y se constituyó un marco legal para el ejercicio de la profesión, es decir, asociaciones de at que establecen determinadas coordenadas para situar y llevar a cabo la práctica, así como también se encargan de impulsar y defender cuestiones ligadas a la misma.

Frente a esto, hay que reconocer que en la actualidad todavía quedan muchos aspectos por resolver de esta práctica, pero se ha logrado avanzar enormemente en lo respectivo a su extensión y consolidación, así como en la especificidad de su rol, su reconocimiento legal y su gran divulgación en los últimos años.


*Técnica en Acompañamiento Terapéutico, Licenciada en psicología. Docente de la Tecnicatura Universitaria en Acompañamiento Terapéutico de UADER. Miembro de EnRed.ATe

 

Bibliografía.

·         Amarante Paulo; “Superar el Manicomio. Salud; Salud Mental y Atención Psicosocial” Ed. Topía. Bs As. 2009.

·         Basaglia Franco; “La condena de ser loco y pobre. Alternativas al manicomio” Ed Topia. Bs As. 2008

·         Galende Emiliano; Psicoanálisis y Salud Mental. Para una crítica de la razón psiquiátrica. Ed Paidos. Bs As. 1994.

·         Vallejos, Indiana. “Discapacidad e Ideología de la normalidad. Desnaturalizar el déficit” Ed. Noveduc. Bs As- 2009.

·         Rossi, Gustavo; “Acompañamiento Terapéutico. Lo cotidiano, las redes y sus interlocutores”. Ed. Polemos; Bs As; 2007

·         Pulice Gabriel; “Fundamentos clínicos del Acompañamiento Terapéutico”; Ed. Letra Viva; Bs As; 2016.

 

El Juego como herramienta Clínica en un Acompañamiento Terapéutico en el ámbito escolar

  El Juego como herramienta Clínica en un Acompañamiento Terapéutico en el ámbito escolar En un psicoanálisis, en efecto, el sujeto, habla...